754颗上颌第一前磨牙牙根数目及根管形态的CBCT图像分析

汤道芳，刘 凯，查光玉，李达生

（丽水学院医学与健康学院，浙江丽水323000）

根管治疗是全面优质的口腔综合治疗的重要组成部分，成功的根管治疗取决于彻底的根管清理和成型，以及严密的根管封闭。然而，缺乏全面的牙齿根管解剖知识往往是造成根管治疗失败的主要原因之一。因此，口腔科医生必须熟悉牙的根管形态，这样在进行根管治疗的过程中才可以更好地去定位根管、清理根管以及对预后的判断[1]。不幸的是，根管的形态在不同的人种之间，甚至在同一人种的不同个体之间也有很大的差异。因此，对根管形态的精确认识，了解根管解剖变异是成功根管治疗的必要条件。

传统的图像只能提供一个二维的近远中方向视图，难以观察到颊舌方向视图和其他形态差异。1990年引入的锥形束计算机断层扫描影像设备（CBCT）推动了三维成像技术的突破。CBCT为口腔科医生提供了能够从3个不同方向查看一个区域的三维重现影像。在CBCT图像中矢状面、冠状面和轴向面组合的视图消除了解剖学结构的重叠。牙根的形态、牙根的数目、根管形态以及根管之间的交通支在CBCT的三维影像中均是可视化的[2]。

上颌第一前磨牙是根管治疗难度较大的牙齿之一，一些上颌第一前磨牙的牙根形态及根管形态有很大的差异。根据文献［3］的描述，上颌第一前磨牙的根管数量和类型的变化是最广泛的，该牙常以两个根管的形式存在，在不同种族间上颌第一前磨牙根管形态更是存在着一定的差异。本研究的目的在于通过CBCT图像分析确定上颌第一前磨牙牙根数目、根管形态及根管变异情况，为临床医生提供更多的根管影像资料。

1 对象和方法

1.1 研究对象及纳入标准

研究对象由丽水学院医学与健康学院18级377名学生组成（年龄范围19～23岁）。所有研究对象都同意参加这项研究工作，同意将CBCT影像内容用于科学研究。研究对象统一在丽水学院医学实验中心拍摄CBCT图像，然后我们使用软件对收集到的上颌第一前磨牙的CBCT图像进行研究分析。

纳入的754例上颌第一前磨牙的CBCT图像，符合以下纳入标准：（1）没有明显的龋齿；（2）发育完全的根管顶端没有吸收和钙化；（3）质量良好的CBCT图像及所需的研究区域；（4）牙齿未进行根管充填、桩核冠修复。

1.2 CBCT扫描方法及图像重建

使用锥形束CT（Genoray PAPAYA 3DPLUS，Kerea）进行全口牙列范围的扫描。受检者保持立位，通过激光定位线使受检者矢状面与地面垂直，固定头位，保持正中位。对扫描后的CT图像通过自带的Genoray's 3D重建浏览器进行3D重建。

1.3 记录内容及根管分类

由一名实验人员对上颌第一前磨牙进行轴位、矢状位和冠状位的评估。记录以下内容：（1）根的数量；（2）根管数量；（3）根管形态类型（Vertucci法）。根据Vertucci方法对根管形态进行分型。Ⅰ型：1个根管，从髓室底直到根尖（1-1型）；Ⅱ型：2个根管，在近根处合为1个根管（2-1型）；Ⅲ型：1个根管，在根中部分为2个根管，在近根尖处又合为1个根管（1-2-1型）；Ⅳ型：2个分开的根管从髓室底分别直到根尖（2-2型）；Ⅴ型：1个根管在根尖1/3处分为2根管，且分别开口于根尖（1-2-2型）；Ⅵ型：2个根管于根中部合为1个根管，在根尖处又分为2个根管（2-1-2型）；Ⅶ型：1个根管于根中部分为2个根管后，再合成1个根管，于根尖处又分为2个根管（1-2-1-2型）；Ⅷ型：3个分开的根管从髓室底直到根尖（3-3型）[4]。

1.4 CBCT图像阅读

所有的CBCT数字影像由1名阅片人在一台电脑（Lenovo,China）上独立完成，通过Genoray's 3D重建浏览器对上颌第一前磨牙的轴面、矢状面、冠状面进行分析，按照Vertucci根管分型记录牙的牙根数目、根管数目及根管形态类型。

1.5 统计学分析

使用SPSS17软件进行统计学分析，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 根管形态分型

对754例上颌第一前磨牙CBCT图像进行研究分析，根据Vertucci根管形态分类法，上颌第一前磨牙的根管形态分型的示意图见图1。

图1 上颌第一前磨牙的Vertucci根管形态分型示意图[5]

2.2 上颌第一前磨牙根管CBCT图像

本研究共筛选了754例上颌第一前磨牙CBCT图像。根据Vertucci根管形态分类法，从CBCT图像中观察到Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、Ⅶ型、Ⅷ型根管（见图2）。

图2 根据Vertucci的分类，CBCT图像显示上颌第一前磨牙的8种分型

2.3 上颌第一前磨牙牙根数目及根管形态分析

上颌第一前磨牙牙根数目情况：单根478颗（63.4%）、双根275颗（36.5%）、三根1颗（0.1%）（见表1）。各型根管发生率分别为：Ⅰ型根管14.5%、Ⅱ型根管17.2%、Ⅲ型根管11.0%、Ⅳ型根管48.8%、Ⅴ型根管7.6%、Ⅵ型根管0.5%、Ⅶ型根管0.3%、Ⅷ型根管0.1%。对左右侧上颌第一前磨牙之间的各根管形态类型发生率进行比较，并进行卡方检验，χ2=4.606，P＞0.05，差异无统计学意义（见表2）。单根的上颌第一前磨牙各型根管发生率分别为：Ⅰ型根管22.8%、Ⅱ型根管27.2%、Ⅲ型根管17.4%、Ⅳ型根管21.8%、Ⅴ型根管9.6%、Ⅵ型根管0.8%、Ⅶ型根管0.4%。双根的上颌第一前磨牙的根管类型主要是Ⅳ型和Ⅴ型，发生率分别为96.0%和4.0%（见表3）。

表1 上颌第一前磨牙牙根数目

表2 上颌第一前磨牙根管形态

表3 上颌第一前磨牙不同牙根的根管形态

3 讨论

本研究采用CBCT对上颌第一前磨牙的根管形态类型进行评估，提供了浙江省丽水市大学生上颌第一前磨牙根管形态的详细报告。针对临床简单病例，医生常常使用口内根尖周X线片来检查根管，但是当根管存在变异或者需要进一步诊断时，则需要通过CBCT进行有效评估。CBCT目前广泛应用于种植、颌面部重建和牙髓病诊断，在根管治疗之前评估根管形态、根管治疗难度以及根管再治疗。研究结果表明，CBCT与传统的CT一样能精确地测定根管形态，而CBCT图像的主要优点在于非破坏性的三维重建解剖结构的外部和内部，使得牙齿和周围骨质的解剖结构达到可视化状态。最值得注意的是CBCT的优势明显，如辐射剂量少、暴露时间短、费用较低且精度较高。此外，在CBCT测量上因为CBCT体素（包含数据的三维像素）在几何上等方向，从而具有较高的准确性[6]。

在已有文献中，不同研究人员对根管形态有着不同的分类方法。例如Weine等人根据牙的主根管从髓室底到根尖孔的过程变化将根管形态分为4种类型[7]。Vertucci对根管形态进行了更具描述性的分类，将其分为3大类共8种类型：Ⅰ型根管、Ⅱ型根管、Ⅲ型根管、Ⅳ型根管、Ⅴ型根管、Ⅵ型根管、Ⅶ型根管、Ⅷ型根管[4]。我国学者皮昕将根管形态分为4种类型：单管型、双管型、单双管型及三管型[5]。本研究采用Vertucci根管分类标准，因为它是应用最广泛的分类标准，便于结果的比较。

不同的研究者对上颌第一前磨牙牙根数的研究显示出不同的结果。对也门人的调查结果显示，单根上颌第一前磨牙占54.8%[8]；Pecora等人也报告了他们研究的上颌第一前磨牙标本中有55.8%牙齿为单根[9]；Walton等人同样提出了50%的上颌第一前磨牙存在两个根[10]。中国学者在调查中发现上颌第一前磨牙双根的发生率在30%以上[11]。在本研究中，上颌第一前磨牙双根的发生率为36.5%，与以往研究相接近。

Vertucci与Gegauff首先报道了上颌前磨牙是唯一能显示全部8种Vertucci根管分类类型的牙齿，并同时报道了上颌第一前磨牙Ⅳ型根管发生率最高，为62%[4]。我国多名学者也相继报道了上颌第一前磨牙Ⅳ型根管发生率为50%左右[11]。在本研究中，CBCT图像也确实展现出了8种根管类型，见图2。此外，在本研究中，Ⅳ型的根管类型最为常见，发生率为48.8%，数据和国内外学者的报道也相接近[11-12]；最为少见的是Ⅵ型、Ⅶ型、Ⅷ型的根管类型，分别占0.5%、0.3%、0.1%。虽然这些Ⅵ型、Ⅶ型、Ⅷ型根管的比例很低，但是对它们的治疗具有很高的挑战性。根管之间狭窄的、带状的交通支是含有牙髓或髓源组织的根管，容易集聚细菌，治疗时难以清理干净，以致难以充分填充。本研究详细总结了上颌第一前磨牙各根管类型的比例，见表2。

本研究运用上颌第一前磨牙的CBCT影像，对牙齿的牙根数目及根管形态进行了分析，虽然大部分牙根为单根，但是单根存在的变异是最为常见的。研究结果显示，Ⅱ型根管发生率为27.2%、Ⅲ型根管发生率17.4%、Ⅳ型根管发生率21.8%，而单根单管发生率仅为22.8%，可见单根的上颌第一前磨牙根管变异发生率接近80%，故在对这些变异的根管进行牙髓治疗时要保持警惕，避免遗漏。因此，在牙髓治疗之前，需要对每一位患者的牙齿临床检查结果和放射检查结果进行细致的研究分析。