颈椎前路术后吞咽困难相关因素的探讨

于杰 靳培浩 阎凯 陶晓晖

颈椎前路减压、椎间盘切除、钢板螺丝钉内固定、植骨融合术(颈前路钢板螺钉内固定术，anterior cervical decectomy and fusion，ACDF)是治疗颈椎病、颈椎间盘突出症的常用术式。尽管在多年的临床实际应用中，ACDF手术被证明是安全且有效的，但术后吞咽困难是经常出现的并发症之一。ACDF术后吞咽困难的发生率为4%～71%[1-10]，但是严重的吞咽困难情况是比较少见的。有研究报道潜在的危险因素包括年龄[1-3]、性别[4-5]、术中对于食管的牵拉[6]、手术节段过多[7-9]、术后伤口持续的疼痛[10]、手术时间延长[11]、手术位置过高[12]、二次翻修手术[13-14]、食管插管[15-16]以及大量失血等。另有一些研究认为与之相关的危险因素包括置入钢板的厚度[16]、术中食管的损伤[17]、术后颈部血肿的形成[18]、骨形成蛋白-2(bone morphogenetic protein-2,BMP-2)的使用[19]、术后软组织肿胀[20-22]、伤口瘢痕粘连[23]、置入物对于食管的挤压[24-25]、喉返神经的损伤等[26-28]。但是术后吞咽困难的病理生理学机制还是一个未知的领域。O-C2角可以用来定量描述上颈椎的曲度，而C2-C7角则用来描述下颈椎的曲度。另外，在颈椎后路枕颈融合术后O-C2角度如果变化过大,即上颈椎如果融合在一个过度前屈的位置，可导致口咽部容积变小，患者术后发生严重吞咽困难甚至呼吸困难[1-2]。但是，尚没有研究报道经过颈椎前路手术后，C2-C7角度变化对于吞咽困难的发生是否为重要影响因素，如果能够找到C2-C7角度变化与发生术后吞咽困难的关系，在手术中注意将C2-C7角度变化控制在一个合理的范围之内，术后出现吞咽困难症状的概率也许会明显降低。为了进一步评估C2-C7角度变化和其他相关影响因素对于吞咽困难发生是否有交互影响，本研究收集了可以参与研究病例的各种临床特征和手术特征，并把资料加以统计分析，以探讨颈椎前路手术后整体曲度变化与术后吞咽困难症状的关系。

资料与方法

一、资料

1．纳入标准：术前无吞咽困难症状、术前未诊断为颈椎肿瘤；可查到术前颈椎日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association Scores ,JOA)、术前颈椎X线侧位片(术前3个月内拍摄)、术后JOA评分、术后X线侧位片(术后3个月内拍摄)；可配合完成电话随访评估吞咽困难起止时间、程度、转归等；病历中可查到完整手术过程及细节；无确诊精神疾患或神经症；术后无确诊口、咽、食道相关疾患(如上消化道肿瘤等)记录。

2．排除标准：无法完整参加至少1年的术后随访以及吞咽困难评估问卷；难以收集术前后体检JOA评分数据、一般情况数据、影像学数据等；无法准确回忆术后的真实情况,以及术前存在吞咽困难症状者。

3．病例选择：从2007年6月至2010年5月，共有198位患者在北京积水潭医院脊柱外科行颈前路钢板螺钉内固定术(ACDF)组，符合本研究条件且能完成术后至少1年随访的患者共172例;其中男118 例，女54例;平均年龄48.8(18～72)岁。在同时间段内，共有154位患者行颈前路人工椎间盘置换术(cervical disc replacement,CDR组)，符合本研究条件、能完成术后至少1年随访的共98例;其中男61例，女37例;平均年龄40.1(26～60)岁。收录进本研究课题的患者总数为270例。术前存在吞咽困难症状的患者7例，ACDF组3例；CDR组4例。

二、方法

1．ACDF组：采用常规颈前入路(Smith-Robinson入路)，所有手术节段包含C6及以下的病例均采用左侧入路，尽量避免对于喉返神经的损伤，C6以上则双侧入路均可。纳入本研究的所有病例均采用钢板螺钉内固定(AO，Synthes)(图1)，钢板厚度相同，术后颈部围领制动6周。

图1 颈前路钢板螺钉内固定、植骨融合术术后X线侧位片

2．CDR组：采用常规颈前入路(Smith-Robinson入路)，本研究中所有手术节段包含C6及以下的病例均采用左侧入路，尽量避免对于喉返神经的损伤，C6以上则双侧入路均可。纳入本研究的所有病例均采用Bryan人工椎间盘置入 (美敦力)(图2)，术后颈部围领制动2周。

3.数据采集:通过电话随访或者面对面随访的形式，完成调查问卷了解患者术后吞咽困难的存在与否以及出现时间、程度等。对于术后吞咽困难的程度划分，采用通用的文献[1]的分级系统来详细评估。根据这个吞咽困难分级系统可以分为4个等级：无吞咽困难、轻度吞咽困难、中度吞咽困难以及重度吞咽困难。对于任何对象均没有吞咽障碍的患者可以被认定为“无吞咽困难”；对于偶尔发作的对于固体食物的吞咽障碍，如影响不大可被认定为“轻度吞咽困难”；对于偶尔存在液体食物吞咽障碍，或者交易发生特定固体食物吞咽障碍的，可以被认定为“中度吞咽困难”；对于经常发生的液体以及大多数固体食物的吞咽障碍，可以被认定为“严重吞咽困难”。

本研究需定量分析术前后上、下颈椎的角度变化，因此每位入选患者均需保存完备的颈椎X线中立侧位片。在拍摄X线侧位平片时，所有的片子均在相同的条件、采用相同的体位拍摄。拍摄工作均由经验丰富的医技人员完成。

4.影像测量:纳入本研究的患者均具备完善的术前以及术后中立位X线侧位片。C2-C7角被定义为C2椎体下终板平行线与C7椎体下终板平行线的夹角(Cobb法)(图3)。dC2-C7=术后C2-C7角-术前C2-C7角(中立位)。X线片的角度测量均采用PACS system version 4.0 (GE healthcare, Milwaukee, WI) 完成。

5.统计学处理：所有统计学分析均采用SPSS分析软件17.0正式版(SPSS Inc.) 进行，均数的比较主要采用独立样本t检验进行分析。在单独分析手术前后C2-C7角度变化对于术后吞咽困难的影响时，主要采χ2检验进行统计处理。应用二元Logistic回归模型分析术后吞咽困难与颈椎整体曲度变化以及其余可能影响因素的关系，将“是”或“否”发生吞咽困难症状作为因变量，将患者的手术前后C2-C7角度变化、性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、手术时间、出血量、手术方式(融合/非融合)、初次手术比例(翻修比例)、手术包含节段数目、最高手术节段、手术是否包含C3等作为自变量，分析自变量是真正影响吞咽困难症状发生的因素。所有P值均为双尾检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图2 颈前路CDR术后X线侧位片

图3 O-C2角以及C2-C7角的定义示意图

结 果

一、吞咽困难发病率

终末随访时间平均值为28(12～48)个月。术后患者出现吞咽困难症状的总体发病率在ACDF组为12.8% (22/172)，在CDR组为5.1% (5/98)。在27例出现术后吞咽困难的患者中，11例患者被分级为轻度吞咽困难、11例患者被分级为中度吞咽困难、5例患者被分级为重度吞咽困难，这些患者均已排除焦虑抑郁等相关神经症。

ACDF组与CDR组吞咽困难症状在术后早期

的发病率分别为12.8%及5.1%，随时间推移可逐步好转。两组残存症状者在术后1个月时分别为9.3%和2.9%；3个月时为7.0%和2.0%；6个月时为4.6%和1.2%。到术后1年ACDF和CDR的术后患者只剩3.5%和0.8%有残存症状(图4)。大多数出现术后吞咽困难的患者在术后1年之内都能彻底痊愈，其中的也大都属于“轻微”或“中等”级别。

二、dC2-C7角在手术前后的变化

C2-C7角在手术前后的变化(dC2-C7)可以被具体定义为：dC2-C7=术后C2-C7角-术前C2-C7角。采用χ2检验的方式将有吞咽困难症状的患者与无症状的患者的dC2-C7角进行比较，不论是在ACDF组或是在CDR组，有吞咽困难症状的患者与无症状的患者的dC2-C7角差异均有统计学意义(ACDF组P=0.003、CDR组P= 0.011)(图5，6)。

图4 术后吞咽困难随时间缓解情况统计

图5 ACDF组吞咽困难患者与无症状患者dC2-C7角的比较

三、吞咽困难影响因素的综合分析

在独立分析了颈椎术后吞咽困难的诸多影响因素之后，采用二元Logistic回归方程(二元LogisticRegressionModel)把这些因素整合起来一起分析。根据回归方程的结果，连续增大的dC2-C7角可以显著增大术后吞咽困难的发生概率，而dC2-C7作为吞咽困难重要影响因素显著性分析结果显示P=0.001。同时，性别、年龄、身高体重指数、手术方式(ACDF或CDR手术)、手术节段数目、最高手术节段水平、翻修手术比率、手术时间、失血量、手术是否包含C3等均不能够影响术后吞咽困难症状的发生，均不是能够预测吞咽困难发生的相关影响因素(表1)。

讨 论

近年，我国也有涉及术后吞咽困难的研究发表[21-22，29-31]，具体的发生率与研究涉及的纳入标准、设计方案、统计学方法等密切相关。在本研究中，颈椎术后吞咽功能障碍作为术后并发症的总体发病率在ACDF组为12.8%，在颈前路CDR组为5.1%。

图6 CDR组吞咽困难患者与无症状患者dC2-C7角的比较

表1 相关影响因素的二元Logistic回归分析结果

吞咽过程是一种需要口腔、咽、喉、食道内各处神经肌肉密切协调才得以完成的复杂功能。整个吞咽过程可以划分为4个部分：前两个部分为口腔前期以及口腔期，是归属人的意志支配的自主运动；而后两个部分，咽喉期以及食管期，是人的意志无法支配的非自主运动。以上3个阶段的任意一个如果受到颈椎手术的影响，神经或者肌肉功能出现部分或者全部障碍，患者都会出现术后吞咽困难的症状。

目前尚未有得到学术界广泛认可的病生理学机制。Johns等[28]认为颈椎前路手术能够影响吞咽过程四阶段中的咽喉期，从而导致术后吞咽障碍的发生，而咽喉期又可以拆分为5个具体部分：会厌部关闭、舌底部回收、咽部的向下挤压、喉的关闭和上抬、最后食管上括约肌舒张等。Miyata等[7]报道颈椎后路枕颈融合术后的病例中，如果O-C2角度如果变化过大可导致食管横截面积变小，进而术后发生严重吞咽困难甚至呼吸困难。但是在本研究中并未发现O-C2角度变化与术后吞咽困难的发生有直接的联系。相反，本研究显示dC2-C7角在术后吞咽困难的发生上具有重要的影响，Logistic回归分析的证实有吞咽困难症状的患者与无症状的患者的dC2-C7角差异均有统计学意义。

另外本研究显示，对于术后dC2-C7角度>5°与<5°的患者相比术后发生吞咽困难的概率显著增大。这意味着如果能够在术中注意将dC2-C7角度控制在一个合理的范围之内，术后出现吞咽困难症状的概率也许会明显降低。依据Johns等[28]的研究结果，如果手术后dC2-C7角过大，会导致咽后壁向前突出，从而减小咽喉的容积、影响进食时咽部的挤压作用以及喉管的上抬，导致最终吞咽困难的发生。虽然目前尚缺乏直接的影响学依据来证明这种观点，但本研究结果可以在一定程度上解释dC2-C7角增大与术后吞咽困难的作用机制。

依据Bazaz等[1]提出的吞咽困难分级方法，在本研究27例出现术后吞咽障碍的患者中(ACDF组22例、CDR组5例)，11例被认定为“轻度吞咽困难”，11例被认定为“中度吞咽困难”，5例被认定为“重度吞咽困难”。吞咽困难的症状在更大程度上是一种个人的主观体验，因此,对于相类似的解剖结构变化，许多患者在主观上的感受可能各不相同。

为了进一步评估各种可能的影响因素对于吞咽困难发生的真实影响，本研究收集了可以参与研究的各种临床特征和手术特征，把患者的所有资料投入Logistic回归模型中加以统计分析，结果显示性别、年龄、BMI、手术时间、出血量、手术方式(前/后路)、初次手术比例(翻修比例)、手术包含节段数目、最高手术节段、手术是否包含C3等与术后吞咽障碍均无直接关联，它们可能作为混杂因素对结果产生影响。

本研究作为回顾性研究，对于患者吞咽障碍的评估过于依赖患者的主观体验，大多数出现术后吞咽困难的患者并没有及时进行钡餐造影或者纤维喉镜评估吞咽过程，浪费了最佳的检查时机。未来有必要安排规模更大的前瞻性临床研究，得到更加准确的依据和结论，进一步优化指导手术方式方法，降低术后并发症的风险。

综上所述,颈椎术后吞咽障碍是常见的手术并发症之一。C2-C7角度变化对于颈椎前路以及后路术后吞咽困难的发生均为重要影响因素，而吞咽困难的发生与患者的性别、年龄、BMI、手术时间、出血量、手术方式(前/后路)、初次手术比例(翻修比例)、手术包含节段数目、最高手术节段、手术是否包含C3等因素关联。