血清降钙素原对血流感染早期诊断及预后评估的价值

冯丹丹 吴建浓 汪仕栋 王妍妍 干铁儿 邢茜 江荣林

血流感染是住院患者的死亡原因之一，其死亡率高达40%～50%。近年来，由于激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用、人口老龄化及大量侵入性诊疗技术的开展，血流感染发生率逐渐上升[1-3]。由于血流感染病情进展快、死亡率高，因此早期识别且准确评估患者病情仍是一大挑战。目前临床上尚无感染性炎症的全能型独立诊断指标。临床医生常根据患者症状、体征及实验室检查结果进行血流感染的早期诊断，指导抗菌药物的经验性使用，但这些指标缺乏特异性[4]。早期诊断血流感染对及时指导治疗非常重要。降钙素原（procalcitonin，PCT）是Assicot等[5]在1993年发现的一种新型炎症指标，它是降钙素的前体蛋白质。在健康个体中，PCT水平很低（≤0.1ng/ml）；但当发生严重感染时，血清PCT水平明显升高，当感染控制后又随之下降，且不受机体免疫抑制、激素及抗生素等影响，体内外稳定性好，易于临床观察[7]。PCT是临床早期诊断细菌感染的常用指标[8-9]。但是它能否成为血流感染早期诊断及预后评估的理想指标，仍存在争议。因此，本文就PCT对血流感染早期诊断及预后评估的价值作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取浙江中医药大学附属第一医院2015年12月至2019年5月怀疑血流感染的482例住院患者为研究对象。纳入标准：（1）出现血流感染的临床表现（如寒战、高热、无其他原因解释的休克等）；（2）年龄≥18岁；（3）治疗及检查资料完整；（4）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）患有肾功能不全或肾衰竭者；（3）进入其他临床研究者；（4）不依从、不配合，易失访或拒绝参加试验者。

1.2 方法 所有患者在出现血流感染临床表现（如寒战、高热、其他原因不能解释的休克等）6h内（抗菌药物使用前）进行血培养及首次PCT、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）等指标检测；第3天再次检测患者血清PCT、WBC、CRP水平；同时计算48h PCT降低率，即（首次PCT水平-第3天PCT水平）/首次PCT水平×100.00%；使用急性生理与慢性健康评估系统（APACHEⅡ）对患者进行评分；记录28d预后情况。（1）血培养：使用法国生物梅里埃BACT/ALERT 3D全自动血培养仪和VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定仪进行检测。（2）PCT、WBC、CRP指标检测：采用酶联免疫吸附测定法，使用血球计数仪和Elecsys 2010进行检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料符合正态分布用表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布用M（P25，P75）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。影响血流感染患者预后的因素分析采用多因素logistic回归。绘制ROC曲线分析PCT、WBC、CRP对血流感染的早期诊断效能及48h PCT降低率对血流感染患者预后的预测价值，同时计算截断值、AUC、灵敏度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流感染组与非血流感染组患者基本情况及血清PCT、WBC、CRP水平比较 依据国家卫生部2001年《医院感染诊断标准》[10]，发生血流感染207例，无血流感染275例。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）；血流感染组 PCT、WBC、CRP 水平明显高于非血流感染组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 PCT、WBC、CRP早期诊断血流感染的效能 PCT早期诊断血流感染的截断值为2.61ng/ml时，AUC为0.83，较 WBC（截断值为 10.65×109/L，AUC 为 0.67）、CRP（截断值为70.90mg/L，AUC为0.73）高；其灵敏度为0.69，特异度为0.94，提示PCT对血流感染的早期诊断效能较高，见表2和图1。

2.3 血流感染死亡与存活患者基本情况及血清PCT、WBC、CRP水平比较 207例血流感染患者28d后死亡48例，存活159例。死亡组APACHEⅡ评分、首次及第3天PCT水平均高于存活组，48h PCT降低率低于存活组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组性别、年龄与首次及第3天WBC、CRP水平比较，差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 3。

表1 血流感染组与非血流感染组患者基本情况及血清PCT、WBC、CRP水平比较

表2 PCT、WBC、CRP早期诊断血流感染的效能

图1 PCT、CRP、WBC早期诊断血流感染的ROC曲线

2.4 影响血流感染患者预后的多因素分析结果 以28d死亡为因变量、表3中P＜0.05的因素为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示首次PCT水平（OR=1.12，95%CI：1.04～1.20，P＜0.05）、48h PCT 降低率（OR=0.89，95%CI：0.85～0.94，P＜0.05）、APACHEⅡ评分（OR=1.36，95%CI：1.22～1.51，P＜0.05）是血流感染患者28d死亡的影响因素。

2.5 48h PCT降低率对血流感染患者预后的预测价值 48h PCT降低率预测血流感染患者预后的灵敏度为0.72，特异度为0.83，AUC为0.87，截断值为40.16%，见图2。

图2 48h PCT降低率预测血流感染患者预后的ROC曲线

3 讨论

血流感染病情发展迅速，抗菌药物的使用必须遵循及时、有效、足量的原则[11]。不合理的抗菌药物治疗可增加血流感染患者的病死率[12]。对于严重感染的患者，在出现休克征象0.5h内给予有效的抗菌药物治疗，其生存率可达82.7%；但是每延误1h，病死率增加7.6%[13]。因此，早期识别血流感染并给予及时、准确的治疗，对患者的预后具有重要意义。

Endo 等[14]、Sakr等[15]研究发现，PCT 早期诊断感染的准确率高于CRP。Yang等[16]认为对于非粒细胞缺乏伴发热的患者，PCT、CRP均可以用来鉴别血流感染与非血流感染。但在粒细胞缺乏伴发热的患者中，仅PCT能用于两者的鉴别，CRP则不能。本研究结果与上述研究基本一致，血清PCT水平早期诊断血流感染的AUC较WBC、CRP高，诊断性能较好。PCT早期诊断血流感染的截断值为2.61ng/ml，灵敏度为0.69，特异度为0.94。Mauro等[17]研究表明，血清PCT水平诊断血流感染的截断值为2.0ng/ml，灵敏度为0.75，特异度为0.90；与本研究结果非常接近。Theodorou等[18]研究发现，血清PCT水平诊断血流感染的截断值为0.7ng/ml，AUC为0.99，灵敏度为0.92，特异度为1.00；与本研究结果差距较大。分析原因，可能与患者出现感染到就诊时间的长短、医院获得或社区获得、研究对象的年龄分布、基础疾病、免疫状态、病原菌种类、病原菌耐药程度等因素有关[18-20]。但是血清PCT对血流感染的早期诊断、指导临床抗菌药物的合理使用、减少医疗资源的浪费和细菌耐药发生具有重要临床意义[21]。

表3 血流感染死亡与存活患者基本情况及血清PCT、WBC、CRP水平比较

血流感染病情严重程度的评估对医患双方均非常重要。一方面，通过评估结果及时加强患者生命体征监测，避免或减少脏器功能受损；另一方面，能及时与患者及家属进行良好沟通，避免因患者预后不良而导致医患矛盾。APACHEⅡ评分是评估病情严重程度评分系统，目前在重症医学科应用较为广泛[22]，但是指标较多，评估较为繁琐，在其他科室推广较为困难。相关研究提示，PCT水平及动态变化能很好地预测血流感染患者病情严重程度及预后[21，23-24]。本研究结果也发现PCT水平越高，患者预后越差；48h PCT降低率越高，预后越好。当48h PCT降低率≥40.16%时，对28d生存情况的预测具有重要意义。因此，建议对血流感染患者动态监测PCT水平。如果给予抗菌药物治疗后，血流感染患者48h PCT降低率未达到40.16%，应考虑患者是否存在潜在感染灶、是否在人工植入装置上形成生物被膜、抗菌药物使用是否合理等。

综上所述，血清PCT早期诊断血流感染的效能优于WBC、CRP。动态监测血清PCT水平有助于评估血流感染患者的预后。但本研究仅观察了患者首次及第3天PCT变化，动态监测时间相对较短，样本量相对较小，细菌耐药性也可能不同，在后续研究中将延长动态监测时间、增加样本量，同时研究耐药菌与非耐药菌PCT的差异及PCT动态变化对抗生素应用的指导价值。