加速康复外科模式对外科护士职业倦怠及压力负荷的影响▲

邱 舫 王 维 郑 娥 陈 娟 李廷玉 杨艳萌 杨 梅

(四川大学华西医院胸外科，四川省成都市 610041，电子邮箱：8485904@qq.com)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指通过优化围术期临床路径，采用经循证医学证实有效的措施，减轻患者心理和生理的应激反应以加速机体器官功能的恢复，达到早期康复的目的。临床研究显示，ERAS能促进患者机体功能的恢复，减少并发症，缩短住院时间，降低再入院率及死亡风险[1]。ERAS在我国已开展十余年，人们对ERAS理念的认识逐渐转变为多学科协作与医护一体化管理。医护一体化作为一种新的工作模式，是ERAS实施的重要方式和途径，被广泛应用于疼痛管理、营养管理、合理用药、感染控制和流程改进等方面[2]。该工作模式可以提高医护人员以患者为中心的服务理念，更好地提高医疗护理质量，加速患者康复，保障医疗安全[3]。护理人员作为ERAS团队中的重要参与者与实施者，在ERAS的实施中起着至关重要的作用[4]。

护理是一种高工作压力与高工作强度的职业，护士的心理健康问题尤为突出[5]，职业倦怠和压力也更为严重[6]。职业倦怠和压力的增加会导致护士对患者态度冷淡，直接影响到护理质量，关系到患者的医疗安全[7]。本研究探讨ERAS对外科护士压力与职业倦怠的影响，为ERAS的开展及临床护理质量的改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法于2018年7～8月抽取某三甲医院外科护士460名作为研究对象，纳入标准：取得护士资格证并且注册的护士；从事外科临床护理工作1年以上；自愿参与本研究。排除标准：非本院护士，包括进修和实习护士；病假、事假、产假与外出学习等原因无法完成本研究的护士。

1.2 方法

1.2.1 收集一般资料：由研究者参考文献[8-9]自行设计一般资料调查问卷，内容包括性别、婚姻状况、年龄、学历、宗教信仰、工作时间、职称、是否参与ERAS相关研究项目、ERAS的开展是否扩大了护士的职业发展空间等资料。

1.2.2 职业倦怠评估：采用李超平等[10]翻译的马斯勒倦怠量表—服务行业版(Maslach Burnout Inventory-Human Service Survey，MBI-HSS)中文版评估护士职业倦怠情况，该问卷采用李克特7分等级量表，该量表包括情绪衰竭、去人格化和个人成就感3个维度。阳性判断标准：以情感衰竭得分≥27分，去人格化得分≥8分，个人成就感得分≤24分为阳性判断标准。任何1个维度为阳性均可评为职业倦怠[11]。在本研究中情绪衰竭、去人格化和个人成就感三个维度的Cronbach α系数分别为0.877、0.808、0.884。

1.2.3 压力负荷评估：采用由美国Amirkhan[12]研发、苏茜等[13]翻译的压力负荷量表(Stress Overload Scale,SOS)的中文版量表评估护士心理压力情况。该量表共有22个条目，分为个体脆弱性和事件负荷两个维度。个体脆弱性是指个体对发生的事件做出无能为力、脆弱、疲困的反应，共12个条目；事件负荷，即承受外界过重的事件、责任和压力，共10个条目。条目采用1(从未有过)～5(总有)级评分，总分越高，代表压力负荷越高。在本研究中个体脆弱性、事件负荷两个维度的Cronbach α系数为0.943、0.957，量表总的Cronbach α系数为0.968。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；职业倦怠与压力负荷的相关性采用Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究发放问卷460份，回收有效问卷436份(94.78%)，其中从事ERAS护理的护士有336名，占77.06%(ERAS组)，未从事ERAS护理的护士有100名，占22.94%(非ERAS组)。从事ERAS的护士有89.29%(300/336)认为ERAS会使护士职业发展方向更明确，94.64%(318/336)的护士认为ERAS扩大了护士职业发展空间，有68.45%(230/336)的护士至少参与一项ERAS相关研究项目，98.21%(330/336)的护士愿意参与相关学习、科研。两组护士一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组护士的一般资料比较[n(%)]

2.2 两组护士的职业倦怠得分比较 ERAS组的护士情感衰竭、去人格化得分均低于非ERAS组，个人成就感得分高于非ERAS组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组护士的职业倦怠得分比较(x±s，分)

2.3 两组护士的压力得分比较 ERAS组的护士事件负荷、个体脆弱性、压力负荷总分均低于非ERAS组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组护士的压力得分比较(x±s，分)

2.4 ERAS组的护士压力负荷与职业倦怠的相关性 ERAS组护士SOS量表中的事件负荷及个体脆弱性得分、压力负荷总分与MBI-HSS量表中的情感衰竭、去人格化得分均呈正相关(均P<0.05)，与个人成就感得分呈负相关(均P<0.05)。见表4。

表4 ERAS组护士压力负荷与职业倦怠的相关性

3 讨 论

ERAS最早由Kehlet和Mogensen提出并倡导[14]，原南京军区总院黎介寿院士等[15]将ERAS理念引进国内，至今已发展了十几年。ERAS的内涵是减少创伤对机体应激反应，促进机能快速康复，以降低并发症发生率，缩短住院时间。ERAS是以团队合作为基础的一项工作，理念推行的初期常从护理入手[16-17]。护理人员作为ERAS团队中的重要参与者与实施者，发挥着不可或缺的作用[18]。因此，护理团队职业倦怠及压力状况对ERAS的顺利实施具有较大的影响。本研究结果显示，ERAS组护士情感衰竭、去人格化得分均低于非ERAS组，压力负荷得分也低于非ERAS组(均P<0.05)，与相关研究结果相似[19]。其原因可能是：(1)ERAS的开展扩大了护士职业发展空间。本研究发现，参与ERAS的护士有89.29%认为ERAS会使其职业发展方向更明确，94.64%的护士认为ERAS扩大了护士职业发展空间。随着专科护理的发展，越来越多的专科护士在ERAS中发挥巨大的作用。专科护士在疼痛、伤口造口、营养、康复、心理护理等方面为患者提供个性化护理措施，而ERAS的开展扩宽了护士职业发展空间，促进了专科护士发展[20]。(2)ERAS的开展提升了护士自身价值、增加了护士职业认同感。张继芝等[21]研究结果显示，开展ERAS后外科护士职业认同感较ERAS开展前明显提高。而职业认同是护士工作满意度与是否留职的重要影响因素[22]。护士积极主动参与多学科联合快速康复模式可发挥枢纽作用，这不仅可以提高多学科联合的效率，更有利于护理学科自身的发展。ERAS同时也提高了护理团队的护理水平，增加了医务人员对护士的认同感[23]。(3)ERAS的开展降低了护士工作量。ERAS的实施改进并完善了围术期流程，例如术前口服补液代替静脉输液，不仅降低输液相关不良事件和增加患者满意度，还降低了不必要的护理干预，从而减轻护士工作量[24]，让护士有较多的时间和精力参与到科研、教学以及学习中。(4)ERAS的开展提高了护士工作的积极性。本研究中参与ERAS的护士有68.45%至少参与一项ERAS相关研究项目，且愿意参与相关学习、科研的护理人员占98.21%，由此看出护理人员对于ERAS的接受度及认可度较高。

压力是导致护士产生职业倦怠的最直接原因，导致护士出现情感衰竭和人格解体症状，压力越大，则职业倦怠的程度就越严重[25]。目前，我国对于护理工作压力的测量多从客观方面量化工作中所带来的压力，缺乏主观性，且将压力的来源局限在工作中。而对于临床护士，压力不仅仅来源于工作中，家庭负担、人际关系等都会使其产生心理压力[26]。本研究结果显示，ERAS组的护士压力负荷与情感衰竭、去人格化呈正相关(均P<0.05)，与成就感呈负相关，即护士压力越大，情感衰竭、去人格化程度越重，压力越小，成就感越高，与其他学者的研究结果相似[19,25,27]。因此，护士应在ERAS背景下积极学习相关知识，提升自身知识储备，采取积极的应对方式降低自身压力。护理管理者应根据本科室的特点定期举行ERAS知识培训[28]，改善护理管理措施，加强护士心理压力的疏导，以降低护士压力及职业倦怠，促进ERAS的进一步发展。

综上所述， ERAS的开展可降低护士职业倦怠及压力负荷，提升护士成就感，促进护理队伍的稳定和护理工作质量的提升。