国内外家庭医生服务现状及启示

王文捷 田希 张娇

摘 要：古巴、英国等国家较为成功地推行了家庭医生服务制度，建立了较为成熟的转诊机制。将其推行家庭医生的现状与我国上海、杭州、北京三个试点城市进行对比，为我国家庭医生制度的全面推行提高经验与启示。

关键词：家庭医生;服务现状;启示

中图分类号：F24     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2020.14.031

1 背景

早在20世纪80年代，我国就提出了全科医生、社区服务等概念，随着《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发[2016]1号）的颁发，以及相关政策的陆续出台，家庭医生签约服务进入全面实施阶段。政策的逐步落实，使得家庭医生签约率以及居民的健康素养也逐渐提高，但实际政策执行过程中出现了履约质量不高、居民认知度以及认可度不高等问题。家庭医生政策参与主体之间的冲突也较为突出，主要表现为政府的意愿规划与居民的就医模式存在差距、上下级医院之间存在利益争端。同时较低的基层服务能力、不健全的利益分配与补偿机制、薄弱的法律保障以及不均衡不充分的资源配置影响制度的实施效果。因此可通过对比国内外家庭医生的研究现状，发现我国家庭医生服务在推行过程中存在的具体问题，从而为制度在全国范围内推行做好准备。上海、杭州、北京是我国较早推行家庭医生服务的城市，家庭医生制度发展得较为成熟，可借鉴其在推广家庭医生过程中的经验。另外，作为推行家庭医生制度最好的两个国家——英国和古巴，借鉴其成功经验有助于我国全面实行家庭医生制度。

2 我国家庭医生服务特点

2.1 上海市长宁区家庭医生开展情况

2.1.1 历史发展

上海市长宁区是我国首个社区卫生服务改革试点。通过对该试点的一系列探索，家庭责任医生制度和家庭医生服务这两个新理念被首次提出。作为家庭医生制度最早的改革试点地区，上海市长宁区通过对全科医生、全科服务团队等模式的探索，实现了基本公共卫生服务向基本公共卫生服务+医疗服务+健康管理的转型，同时该地区已在生活社区重点人群的签约服务和健康管理上形成了部分较成熟的服务模式，并在覆盖居住社区的基础上，探索家庭医生功能社区服务，目前主要直接面向白领和职业人群提供服务。2010年，上海市对长宁、浦东、徐家汇等地的试点进行总结，对家庭医生签约服务模式进行了全市推广，并在2011年将其定为上海市医疗改革的五大基础性工程之一。

2.1.2 服务特点

第一，服务对象不同。我国目前社区卫生服务体系以生活社区划分为基础，其服务对象多以老年常住人口、儿童、慢性病人群为主。上海市长宁区家庭医生功能社区服务对象主要为白领和职业人群，这类人群文化素质高、经济能力强，但由于工作等原因缺乏对自身健康的关注，长期处于亚健康状态，且一直属于健康管理的盲区。第二，运作架构与服务内容具有特色。上海市长宁区允许全科医生多点执业，全科医生和家庭医生助手联合打造“白领医小时”订制式全科医生健康服务项目。通过“医”学堂、“医”微信、“医”通道等手段将“治未病”理念融入其中，给白领和职业人群提供便捷、专业、高效、精准的服务。第三，服务质量管理。长宁区白领和职业人群可以通过第三方平台预约家庭医生服务，并且可对相应的服务质量和态度进行打分，平台会定期对家庭医生工作室进行考核，以确保提供优质高效的家庭医生服务。

2.2 杭州市医养护一体化签约服务

2.2.1 发展历史

杭州市于2011年就开始在上城区进行家庭医生签约试点，是和上海、北京几乎同时间较早开始推行家庭医生签约政策。随着2014年10月《杭州市医养护一体化签约服务实施方案》的正式实施，家庭医生签约服务在全市开始推广。自启动两个月有700多名全科医生和253057名居民签订了家庭医生服务协议，签约大多为老年人或慢性病患者，正是家庭医生签约政策的重点关注对象。发展到2016年，杭州市主城区有78.5万人进行2017年度的家庭医生签约，顺利达成签约人数占总户籍人口30%的目标。2018年签约条件放宽，除户籍人口外，常住人口也适用该政策，到2017年7月底，经统计主城区已有52万人签约2018年度的家庭医生服务，覆盖率达21.7%。总體上来看，杭州市签约家庭医生人数逐年上升，可见杭州市家庭医生签约政策让民众在一定程度上得到了实惠，也被越来越多人认可。

2.2.2 服务特点

第一，签约服务内容。包括社区医疗和双向转诊服务、家庭病床服务、远程健康监测管理服务和健康评估服务。基本可以满足签约人群的日常需求。第二，签约价格。医养护一体化签约服务费为每月10元，一年120元，但签约对象每年仅承担12元，可通过医保个人账户历年资金进行支付或直接现金支付。而对于60岁及以上民众、困难群体、持有残疾证人员以及优抚对象等人群实行免受服务费政策。大幅度财政补贴让越来越多的人享受到家庭医生的服务。第三，转诊服务。除急诊外，经家庭医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的，减免门诊起付标准300元，此举让更多人去选择家庭医生转诊服务，便利自身同时节省医疗资源。第四，人社部门支持。签约服务费不计入绩效工资总额，同时签约服务经费的70%用于家庭医生和团队，突破绩效工资限制，提高医生团队的收入。此外将签约过程中的诊疗业绩纳入职称升级系统，开展在岗评优，适当提高医护人员中高职称的比例，激励家庭医生成员积极、主动地提供更多的服务。

2.3 北京家庭医生签约模式

2.3.1 发展历史

在十八届三中全会的契约式服务的提倡下，北京市在2010年出台《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》，率先在全国内开展家庭医生服务。到2014年，《完善家庭医生式服务模式工作方案》在总结西城区德胜社区和丰台区方庄社区服务模式的经验下形成家庭医生服务推进的指导文件。北京市基本形成以主动和责任为基础的四级管理模式，同时增加五项个性化服务的工作特色，为签约居民提供连续及时的健康服务。所有居住在北京市的居民都可于附近的社区服务中心签约，无户籍限制，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人承担。到2017年7月底，家庭医生签约人数达到760万，占常住人口的35%。

2.3.2 服务特点

第一，根据人群细分服务内容。对于健康普通人群，以维护健康为目标，制定个性化的健康管理方案;对于0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病高危人群等重点人群，以预防疾病、促进健康为目标，提供针对性的健康服务;对于慢性病患者，以提高慢性病的控制率为目标，制定慢性病管理方案，预防和延缓并发症的发生;对于高龄老人、残疾人、长期卧床患者等人群，提供心理慰藉、家庭护理、康复训练以及便捷及时的保健服务。第二，将健康内容融入家庭医生。首先预约就诊，居民要与签约医生进行预约，既减少候诊时间，又减少双方面见的盲目性;再者定向分诊，即将预约居民分诊至其签约医生，有利于建立和密切医患间的关系，同时便于提供连续的健康服务;最后是诊前服务，即社区医务人员引导居民进行健康状况自主监测或相关诊疗信息的采集，从而提高诊疗效率。

3 国外家庭医生现状

3.1 英国家庭医生

英国的医疗成果与其他更高成本的医疗体系相当，以8%的GDP的卫生总费用，达到美国占GDP175%的费用所起到的作用。这其中，家庭医生（General Practitioners，GP）起着不可或缺的作用，承担着居民健康守门人的角色。家庭医生成功推行具有以下原因。

3.1.1 政府投资力度大

全科医学前瞻性意见（GP Forward View）承诺英国NHS加大对初级保健的投资。到2021年，每年将有24亿英镑投入到全科医疗服务中，这意味着到2021年，投资将增加到每年超过120亿英镑，全科医生最少增加5000位。

3.1.2 推行过程具有严格的法律保障

英国是实行家庭医生制度最严格的国家之一，居民的就医行为受到法律的约束。每个英国居民必须签约一名GP，一旦签约以后，家庭医生有义务对签约居民提供基本医疗服务，包括普通疾病的治疗、日常体检、医疗咨询等。另外，居民不能私自去专科医院就诊，只有在获得GP的同意后，才可以去专科医院进行就诊。在接受完专科治疗之后，后续的康复治疗仍需由GP负责。因此，在强有力的法律保障下，GP与专科医院建立起稳固的“双向转诊”机制。

3.1.3 具有较为完善的调解机制

NHS为索赔人，患者及其家人提供了一个平台，以帮助患者调解矛盾，倾听患者及其家人的要求。结果证明，在调解当日或调解日期后的28天内解决了74%的调解案件。已经从该过程的参与者那里收到了积极的反馈。另外，从2019年4月1日起，NHS Resolution将在英格兰运营一项新的针对全科医生的州赔偿计划，称为全科医生临床过失计划（CNSGP）。该计划涵盖因一般做法在2019年4月1日或之后发生的事件而引起的临床过失责任，CNSGP将为其范围内的所有索赔提供全面的赔偿。完善的机制切实地保障医患的权益，尽可能减少医患矛盾。

3.1.4 向基层倾斜的综合制度

向基层倾斜的综合制度（QOF）确保GP有足够的动力为居民提供优质服务，据NHS报告显示，NHS每年对每个GP合伙人的平均总投入约27万英镑，对每个全科诊所的投入约为100万英镑。其中，GP收入的主要来源为人头费，主要支持GP对居民提供的最基本的服务，约占收入的75%。另外，20%来自于绩效补助费，2004年实行的QOF系统将化为指标，对全科医生进行考核，最终发放的绩效补助是医生收入的重要来源。5%来自特殊的医疗服务，例如更专业的医疗服务等。为了保证服务质量，英国规定每个GP管辖的居民数量不得超过2000人。考虑到GP有可能排斥高风险人群，NHS提高了老人和儿童的人头费标准。在各种制度的保障下，GP在英国成为受人尊重的职业，收入水平略高于专科医生。

3.2 古巴家庭医生

作为收入处于中低水平的国家，古巴的医疗水平达到了世界前列。2010年古巴的人均医疗成本只是美国的5%，但卫生健康指数却比美国好。古巴实现这一成果的原因在于古巴国内已实现全面覆盖的家庭医生。2010年每千人拥有的医生数量，古巴是6.7名，美國是2.4名，因此古巴家庭医生的负担等小，能够优质地完成医疗服务。古巴成功推行家庭医生服务的原因主要有以下三点。

3.2.1 政府控制医疗供给

古巴政府重视公共卫生的发展，认为每个公民都有免费获得预防、治疗的权利。在这样的背景下，古巴实行医疗供给公有制，公共卫生的开支完全来自于国家税收，禁止私人控制医疗供给行业。另外，古巴重视医药领域的投入，近二十年投入10亿美元研发费用，在疫苗、癌症化疗药物等处于世界前列。古巴的药物定价由国家制定，患者可凭着处方在药店中低价购入药品，有些药品可以在医院中免费使用，切实保障每个公民获得治疗的权利。

3.2.2 家庭医生网络健全

古巴家庭诊所直接设在居民社区里，网络以社区为中心，覆盖周围的住户和家庭。医生的住处就在诊所附近，方便医生出诊，也使医患便于交流建立亲密的关系。在家庭医生网络中，一般由15～40个家庭医生组成联合诊所。家庭医生之间相互配合，对不能准确诊断的病人进行联合会诊，在必要时将患者转诊到上一级医院。家庭医生会为居民建立个人档案，记录个人的身体状况、用药史、居住地址等。对居民进行日常保健工作，例如进行定期体检和开展讲座。

3.2.3 严格的医学教育

在古巴，要成为家庭医生需要经过严厉的考核。医学院的医学生在接受完6年的医科大学教育后还要接受3年的专科医生教育，在校期间全面掌握各类医学知识，包括内科、外科、妇科、儿科等。毕业后要接受国家的分配，进行2-3年的基层工作。在成为家庭医生后，还需要每周进行培训，不断提升自己的业务水平。另外，古巴对家庭医生的思想素质要求极高，要求他们对病人抱有崇高的感情，尽可能地服务好每一位患者。在这样的教育背景下，古巴的家庭医生具有极高的素质，医疗技术在世界上堪称一流。

4 建议

4.1 扩大家庭医生人数

我国家庭医生的缺口大，2018年我国每万人拥有全科医生1.51名，远低于古巴、美国、英国等国家，导致我国家庭医生负担过重，基层的医疗服务难以覆盖全体居民，日常的保健项目难以保质保量地完成。居民在得不到的满意医疗服务的情况下转而去往大医院就诊。政府应当制定完善的家庭医生招募和培养计划，扩大我国的家庭医生人数。

4.2 构建家庭医生服务签约激励机制

家庭医生的酬劳不高一直都是基层医生签约积极性不高的重要因素。为了保证家庭医生的收入、提高家庭医生的积极性，可以参照英国的激励制度，将家庭医生的收入具体分为三部分：签约的人头费、绩效补助费以及额外的医疗服务费。其中绩效补助费可以细分为开展的医疗项目、居民的满意程度、上班时长、治愈情况等，尽可能提高家庭医生的收入。

4.3 设置线上线下调解平台

由于种种原因，居民的真实诉求以及对于家庭医生的意见和建议难以表达出来，医患矛盾也随之加深。政府应当设置调解平台，倾听医生和居民的真实诉求，并组织人员对现有的医患争端进行调查，尽可能地调解纠纷。

4.4 发挥基层组织的作用

古巴在实施家庭医生的过程中，成功构建了社区网络，覆盖到了社区居民。但由于我国家庭医生人数有限，社区范围较大的原因，家庭医生难以主动联络所有的社区居民。基层组织如居委会应当承担家庭医生和居民之间的桥梁，通过上门走访、发布通知、开讲座等方式告知居民有关于家庭医生的具体消息。另外，鼓励部分居民签约体验，通过帮助家庭医生建立良好的口碑，带动社区的其他人进行签约。

4.5 扩大宣传

尽管家庭医生签约服务已推行几年，但通过走访发现，大部分居民并不了解该制度的具体内容，签约家庭医生也就无从谈起。政府相关部门可以通过官方网络、媒体等方式宣传家庭医生服务政策，并充分利用居（村）委会分管片区形成长期宣传机制。另外，实施签约服务的家庭医生服务团队应加强入户宣传，认真为居民解读签约条款，让家庭医生制度从基层生根发展。

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