早期应用母乳强化剂对极低体质量儿近远期生长发育的效果研究

姬婷婷 任文娟 姜泓

(延安大学附属医院(1.新生儿科；(2.儿科三病区，陕西 延安 716000)

极低出生体质量儿(VLBWI)是指出生时体质量<1500g的早产儿[1]，其器官功能发育未成熟，出生后容易出现宫外生长发育迟缓(EUGR)，严重者危及生命。一直以来，母乳都被认为是婴儿最理想的食物，尤其是早产儿母乳，其蛋白质含量及一些矿物质较足月儿更高，适合早产儿的营养需求[2]，但随着日龄的生长，母乳中蛋白质等营养素的水平逐渐降低，导致其难以满足早产儿生长发育的需求[3]。对此，早在上世纪末，国外即推荐在母乳中添加母乳强化剂来满足早产儿预期的营养需求，避免发生EUGR。尽管国内外对母乳添加剂的应用时机尚未达到一致意见[4]，但多推荐在母乳的喂养量达到50～100 mL/(kg·d)时开始应用强化剂。本文旨在探讨早期应用母乳强化剂对患儿近远期生长发育状况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至12月期间在我院分娩的106例VLBWI作为研究对象，随机分为早期组和晚期组，各53例。早期组男32例，女21例，剖宫产分娩35例，出生时的体质量(1.16±0.23) kg，出生时的身长(36.92±2.95) cm，出生时的头围(25.92±2.13) cm，胎龄(29.25±2.23)周，出生1 min的Apgar评分(7.13±2.26)分；晚期组男33例，女20例，剖宫产分娩31例，出生时的体质量(1.22±0.22) kg，出生时的身长(37.66±2.51) cm，出生时的头围(26.37±1.68) cm，胎龄(29.71±2.06)周，出生1 min的Apgar评分(7.55±1.87)分。纳入标准：(1)出生时的体质量为1 000 g～1 500 g；(2)出院时生命体征平稳；(3)临床资料不完整。排除标准：(1)出生时存在严重的胃肠道畸形、重度窒息、先心病、遗传代谢性疾病等；(2)出生后给予单纯配方奶喂养或母乳喂养总量不足80%或者中途放弃治疗。所有VLBWI的家属均知情同意。本研究符合医学伦理学原则，已通过医院伦理委员会的批准。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 营养支持：所有患儿均在出生24 h内即开始应用静脉营养和微量喂养，按照2013年国内指南[5]进行输注，母乳添加均采用雀巢母乳强化剂FM85进行强化，早期组患儿在母乳经口入量达到50 mL/(kg·d)时开始应用，晚期组则在达到100 mL/(kg·d)时开始应用强化剂，两组均从半量开始强化，每40 mL母乳添加1 g强化剂，耐受后开始逐渐加到足量强化，每20 mL母乳添加1 g强化剂[6]。

1.3生长发育指标 所有患儿住院期间均在每日的同一时刻称体质量，每周的同一时刻测量头围和身长，根据Fenton曲线[7]来画生长曲线。记录并比较两组患儿在体质量的下降幅度、恢复出生体质量时间、体质量达到2 kg的日龄、矫正胎龄达到34周的体质量、住院期间的头围、身长、体质量的增长速度，以及静脉营养支持的持续天数、总住院天数、有无发生EUGR、喂养不耐受(FI)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、医院内感染、胆汁淤积等并发症。具体公式分别为：头围的增长速度=(出院时头围-出生时的头围)/住院周数，身长的增长速度=(出院时身长-出生时的身长)/住院周数，体质量的增长速度=[ln(出院时体质量/出生时的体质量)×103]/(出院时的日龄-恢复至出生体质量的日龄)。并比较两组患儿出生第14天的血总胆红素(TB)、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)等实验室检查指标。出院后均对所有患儿进行定期随访，在出院后7 d、纠正周龄达到40周、52周、56周时来门诊回访，继续监测其生长发育状况，记录并比较两组患儿的头围、身长、体质量，在纠正周龄40周时根据Fenton曲线来画生长曲线，而在纠正周龄52周和56周时根据WHO公布的儿童生长曲线来评估生长发育状况。

2 结 果

2.1两组住院期间的临床资料比较 早期组住院期间的体质量的增长速度显著高于晚期组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组住院期间生长发育状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。并发症方面，全部患儿均未出现NEC，两组的并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组住院期间的临床资料比较

2.2两组出生第14天的实验室检查比较 两组出生第14d的实验室检查比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组出生第14天的实验室检查比较

2.3两组出院后的生长发育状况比较 早期组纠正周龄达到40周、52周、56周时EUGR发生分别为16例(30.2%)、4例(7.5%)、2例(3.8%)；晚期组纠正周龄达到40周、52周、56周时EUGR发生分别为21例(39.6%)、6例(11.3%)、4例(7.5%)。两组的纠正周龄达到40周、52周、56周时的EUGR发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

国内外对早产儿母乳强化剂的添加方法与时间未达到一致认识，其添加方法包括标准强化法、可调节强化法、目标强化法三种，目前临床上多采用标准强化法，即当母乳喂养量达到一定程度后根据强化剂和母乳的固定比例来应用，但关于添加剂的应用时间有争议。国外早期有文献报道早产儿从第一次母乳喂养时即开始应用母乳强化剂[8]。2013年中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组、儿科学分会新生儿学组、小儿外科学分会新生儿外科学组联合发布的中国新生儿营养支持临床应用指南中推荐早产儿的母乳喂养量达到50～100 mL/(kg·d)时开始应用强化剂[5]。2014年母乳强化剂应用研究协作组的研究以90 mL/(kg·d)为强化剂开始添加的临界值，结果表明两组早产儿的住院期间生长发育状况无明显差异，但母乳喂养量≥90 mL/(kg·d)时开始应用强化剂的患儿EUGR发生率明显高于出生时[9]。2015年加拿大的VLBWI喂养指南则推荐母乳喂养量达到100 mL/(kg·d)时开始应用[10]。

本文结果显示，早期组患儿住院期间体质量的增长速度明显高于晚期组，提示早期强化有助于提高蛋白质的肠内摄入量，以此促进体质量的速度，改善近期的生长发育状况。但是，两组住院期间身长、头围增长速度和EUGR发生率比较无显著差异，提示两组的能量摄入量可能差距不大，这主要是由于不同母亲、不同时期的母乳中热量和蛋白质含量均不同，即使在同一经口入量添加等量的强化剂，其总热量与理论上的数值必然不一样，这就在一定程度上缩小了两组的摄入能量真实值的差异。本文结果还显示，两组的纠正周龄达到40周、52周、56周时的EUGR发生率比较无显著差异，故早期添加母乳强化剂可能不会影响其远期的生长发育状况，对近期体质量的增长速度增益较为明显。本文结果还显示，所有患儿均未出现NEC，早期组与晚期组的FI、院内感染发生率分别为17.0%与18.9%、37.7%与34.0%，两组各并发症发生率和实验室检查比较均未发现差异，总体安全性满意，未出现严重并发症。故总体上母乳强化剂的安全性较高，早期应用不会增加并发症发生风险。

综上所述，与晚期应用相比，早期应用母乳强化剂能明显增加VLBWI住院期间的体质量增加速度，安全可靠，但两者的远期的生长发育状况无明显差异。