失效模式与效应分析在急诊护士职业暴露风险管理中的应用效果

【摘要】 目的：探讨失效模式与效应分析在急诊护士职业暴露风险管理中的应用效果。方法：针对急诊科护士职业暴露问题成立失效模式与效应分析小组，应用失效模式和效应分析法对中山市中医院急诊科护士2017年全年发生职业暴露的高危因素进行回顾性分析，根据风险指数值由高到低确定高危失效模式并制定改进措施和实施方案，于2018年1-12月实施改进后方案，对比方案实施前后护士发生职业暴露失效模式风险指数值、职业暴露发生例数及护士对《医院安全氛围量表》评分情况。结果：与实施干预方案前比较，实施干预方案后，失效模式风险指数和科室护士职业暴露发生率降低，医院安全氛围评分上升，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：失效模式和效应分析应用于急诊护士职业暴露风险管理中，可减少职业暴露发生，降低护士职业伤害，提高医院安全氛围。

【关键词】 失效模式 效应分析 职业暴露 急诊护士 风险管理

Application Effect of Failure Mode and Effect Analysis in Occupational Exposure Risk Management of Emergency Nurses/XIE Caifeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -158

[Abstract] Objective： To explore the application effect of failure model and effect analysis in the occupational exposure risk management of emergency nurses. Method： A failure model and effect analysis group was set up for the problem of occupational exposure of nurses in emergency department， and the factors of high risk of occupational exposure of nurses in emergency department of Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhongshan were retrospectively analyzed by using the failure model and effect analysis method. According to the high to low risk index values， the high-risk failure model was be determined， and improved measures and implementation plans will be formulated. The improved plan was be implemented from January to December 2018. The risk index values of occupational exposure failure model， the number of cases of occupational exposure and the nurses rating of hospital safety atmosphere scale were compared before and after the scheme was implemented. Result： Compared to before the implementation of the intervention program， the risk index of failure mode and the rate of occupational exposure of nurses decreased after the intervention scheme， and the score of “safety atmosphere scale in hospital” increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Failure model and effect analysis can reduce occupational exposure， reduce occupational injury and improve the safety atmosphere of the hospital.

[Key words] Failure mode Effect analysis Occupational exposure Emergency nurses Risk management

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.040

急診科是抢救危重患者及处置各种突发事件的重要场所，患者发病急，病情变化快，病种复杂，急诊医务人员常在未明确患者诊断前投入对患者的处置和抢救中，其中包括处于潜伏期及诊断前的传染病患者[1]。急诊科属于接触锐器及患者血液的高发科室，是不可忽视的职业暴露高危群体，如何增强急诊医护人员的职业防护意识，降低职业暴露发生是亟待解决的重要问题[2]。失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一种前瞻性系统评估流程，通过前瞻性评估高风险医疗护理流程，并找出和矫正危险因子进行风险管理，起源于20世纪60年代美国，后经开发后更适用于医疗行业的风险管理模式[3]。近年来多名学者将FMEA模式应用于急诊危重症患者转运流程、用药管理及护理质量控制等风险管理中，取得较好效果[4-6]。这种模式有利于优化护理流程，降低护理风险，针对急诊护理人员职业暴露发生率较高问题，2018年1-12月本院急诊科应用FMEA检视急诊护士职业暴露的风险流程，预测潜在护理风险，制定相应解决方案并实施，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1-12月为FMEA实施前，2018年1-12月为FMEA实施后，研究对象为同一组护士共52名。纳入标准：取得执业资格证书≥1年;在急诊科连续工作≥1年且自愿参与调查。排除标准：因外出进修、产假、病假、抽调等原因连续休假≥1个月;进修和实习护士。其中男4名，女48名;平均年龄（25.81±6.89）岁;学历：中专4名、大专37名、本科11名;急诊工作年限：1～5年24名，6～15年25名，>15年3名。本研究已经医院伦理学委员会批准，研究者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 组建FMEA团队 针对急诊科护士职业暴露问题成立失效模式与效应分析小组，由急诊科室护士长、护理组长、医院感染管理科干事、急诊科高年资护士共计7人组成，其中主任护师1名、副主任护师3名、主管护师3名，均为女性，均具有丰富临床护理工作经验且接受过FMEA知识系统培训，小组人员根据FMEA主题明确分工任务。

1.2.2 急诊护士职业暴露失效模式 分析2017年1-12月本院急诊科护士发生职业暴露情况，根据职业暴露存在的问题用于失效模式分析其失效原因及失效影响[计算风险优先数（risk priority number，RPN）]，RPN=S×O×D，S（severity，失效发生严重程度）、O（occurrence，失效发生频度）、D（detectability，失效发生被检测出的机会），严重程度、频度和不易检测度采用分级法进行描述，1分表示非常不可能发生，10分表示非常可能发生，分值范围1～10分，RPN分值越高说明安全隐患越大[7]。分析后最终得出RPN值最高的5项失效模式，见表1。

1.2.3 制定改进方案 FMEA小组根据失效模式分析结果，遵照医院急诊护士职业防护标准及职业暴露发生应急预案处理流程，制定风险防控方案。（1）制定分层级护士标准预防培训计划，内容包括标准预防知识、防护用品、操作技能三个部分，所有层级急诊护士培训前两个月每周安排一次理论讲座、一次技能培训，培训对象也包括进修、实习生及新入职人员;第3个月起按照不同层级护士分别培训，N1级及以下层级护士，每月进行一次理论及技能培训并考核;N2～N3级护士每两个月进行一次理论及技能培训并考核;N4及以上护士每季度进行一次理论及技能培训并考核。（2）根据急诊科工作高峰时段增加备班人员，采取弹性排班缓解高峰时段人力不足现象。在APN班班次基础上，高峰时段或节假日弹性增加备班，备班人员分早间3 h、夜间3 h，备班期间须在科室休息待命，以备高峰时段需要。（3）编写职业防护及标准预防操作流程使用手册，每名护士发放一本，锐器处理流程、隔离衣穿脱等图片张贴在处置室、抢救室等科室显著位置，起到提醒和警示作用。（4）设置抢救室“单项负责制”，在抢救过程中一个人独立完成一项操作，避免操作中交接动作增加职业暴露风险。（5）每月组织锐器伤、针刺伤等职业暴露不良事件上报流程学习一次，提高风险防范意识，明确上报流程。（6）每台治疗车增设护目镜、12层以上纱布口罩、N99防护口罩等职业防护器材配备，为护士使用防护用具提供便利条件[8-11]。

1.3 观察指标与评价标准 采用RPN及职业暴露发生例数对比评价实施FMEA模式前后效果;采用《医疗安全氛围量表》（Chinese hospital safety climate scale，C-HSCS）中文版评估FMEA模式实施前后对医院安全氛围影响。该量表由Gershon等[12]编制，徐娜等[13]经调试后形成中文版，用以评价与职业暴露相关的医院安全氛围。量表包含5个维度，21个条目：管理与支持（6项）、安全工作的阻碍（3项）、反馈和培训（6项）、清洁度和整洁度（3项）、冲突与沟通（3项），采用Linkers 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分。量表Cronbachsα系數0.87，重测信度0.84，具有良好信度和效度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FMEA实施前后RPN值对比 FMEA模式实施后，对失效模式重新计算RPN值，与实施前RPN值进行对比，结果显示5项失效模式RPN值均明显下降，总值由实施前的793分下降到352分，见表2。

2.2 FMEA实施前后职业暴露发生情况对比 FMEA实施前有11名（21.57%）护士发生职业暴露，FMEA实施后有4名（7.69%），两组比较差异有统计学意义（字2=3.985，P=0.046）。

2.3 FMEA实施前后医院安全氛围评分对比 FMEA实施前后清洁度和整洁度维度对比，差异无统计学意义（P>0.05），其余四个维度评分和总分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 急诊科职业暴露和职业防护引入FMEA管理的必要性 急诊科是医院感染高风险科室，工作量大，抢救任务紧急，接触患者血液、体液及医疗锐器的环节多，职业暴露发生率高于其他科室[14]。护士在急诊工作环境中面临复杂的抢救环境和繁重的工作量，精神处于高度紧张中，往往容易忽视自我防护，但急诊接触的患者往往未进行传染病相关检测，增加了护士被传染病感染的风险。有研究显示，我国艾滋病流行进入快速增长期，医护人员将面临更大的职业暴露危险，做好职业预防，预防职业暴露刻不容缓[15-17]。FMEA管理作为一种前瞻性分析方法，能够系统评估护理流程中存在的风险因素，针对高风险因素开展风险管理，从而有效预防医疗意外的发生。将FMEA应用于急诊科职业暴露和职业防护管理中，从以往的职业暴露失效模式中分析原因，总结经验，有助于护理管理者提高前瞻意识，制定问题防范措施，防患护理风险。

3.2 FMEA用于急诊护士职业暴露风险管理可减少职业暴露发生，提高医院安全氛围 本研究结果显示，FMEA实施后急诊护士职业暴露发生明显下降，且RPN值明显降低。这可能是因为急诊科护士中1～5年护龄护士占总数的30%～50%，这类人群工作时间短，急诊工作经验不足，操作技术欠熟练，自我保护意识薄弱，是职业暴露发生的高风险人群，FMEA分析改进方案实施后，加强了这类人群的职业防护相关知识培训，加强了技能操作训练，提高了其对职业暴露危害的重视程度，从而一定程度上降低了职业暴露发生率。也可能与急诊护士自身的工作单位某一时段出现患者就诊高峰，则这一时段护士极易出现职业暴露相关。姜永梅等[18]研究结果显示，护士在拔针、针具毁型过程中发生的职业暴露占职业暴露的46.12%。改进方案后弹性增加了高峰时段护士人力，减少了护士个体工作量，降低了职业暴露风险。本研究结果显示，实施FMEA改进措施后急诊护士《医院安全氛围》评分明显升高，方萍萍[19]研究结果显示，安全氛围与急诊科医务人员职业暴露呈负相关，医院的安全氛围越好，急诊科医护人员越不易发生职业暴露。本研究中，FMEA实施前后清洁度和整洁度对比，差异无统计学意义（P>0.05），其余四维度评分与总分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。这可能与FMEA失效分析中的潜在失效模式与急诊科环境清洁程度各条目无关，改进措施实施后更多地改善了科室职业暴露和防护管理与支持、安全工作的阻碍、反馈与培训及冲突与沟通几个维度的工作内容。因此，提高职业防护和职业暴露的领导支持与管理，加强职业暴露和防护培训，增加护理管理者与护士之间的良好沟通，有利于构建良好的安全氛围，保障急诊护士的职业安全，从而减少职业暴露的发生[20]。

针对医院急诊科发生职业暴露的潜在失效模式应用FMEA风险管理工具进行分析，制定改进措施，有利于前瞻性发现工作流程中的潜在漏洞，减少职业暴露发生，降低护士职业伤害，提高医院安全氛围，建议将FMEA模式推广应用到医院其他医疗、护理领域有潜在失效风险的科室风险管理中。

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（收稿日期：2019-08-09） （本文编辑：程旭然）

①广东省中山市中医院 广东 中山 528400

通信作者：谢彩凤