主动脉夹层继发急性心肌梗死误诊为冠心病急性心肌梗死1例

王振花，李潮生，陈 军

(深圳市宝安区人民医院心血管内科，广东 深圳 518000)

图1 AD A.冠状动脉造影； B、C.超声心动图

患者男，48岁，因“胸闷4天，胸痛2天，加重1天”就诊。查体：血压124/81 mmHg，端坐呼吸，双肺布满湿啰音，心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及2/6级舒张期杂音。急诊心电图提示窦性心律，V1～V3导联病理性Q波。实验室检查：肌钙蛋白7.369 ng/ml，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB)173 ng/ml，D-二聚体 0.3 mg/L。初步诊断：冠心病，急性前间壁心肌梗死，心功能IV级。入院后患者持续胸痛，血压下降，考虑心源性休克，行冠状动脉造影术。术中见左主干末端狭窄90%，左前降支开口偏心狭窄90%(图1)，左回旋支轻度狭窄，右冠状动脉痉挛状态，升主动脉根部疑似内膜摆动，考虑主动脉夹层(aortic dissection, AD)，立即结束手术。急查床旁超声心动图，见室间隔中间段、心尖段运动消失，主动脉右冠瓣及无冠瓣脱垂，随撕脱内膜舒张期脱入左心室流出道，呈连枷样运动；撕脱内膜累及主动脉窦部和瓣环，将管腔分为真假两腔，真腔位于右侧，假腔位于左侧；左心扩大，左心室收缩功能减低，诊断AD (Stanford A型)(图1B、1C)。修正临床诊断为AD。后病情持续恶化，抢救无效，患者死亡。

讨论 AD发病急、进展快、病死率高，临床表现复杂多样，早期极易误诊。本例患者发病时胸痛，肌钙蛋白及CK-MB升高，心电图示前间壁心肌梗死，诊断急性心肌梗死，实为AD撕裂累及冠状动脉左主干及左前降支致心肌梗死，入院血压及血浆D-二聚体均未见明显升高，增加了诊断难度。分析本病例误诊原因：①AD临床表现缺乏特异性，其仅凭胸痛症状难以与急性心肌梗死鉴别；②为追求“门-球时间”，忽视了主动脉瓣听诊区杂音，未进一步排查其原因；③AD患者血浆D-二聚体常明显升高，本病例未见明显升高，致诊断AD的阴性预测值较高而造成误导；④进行冠状动脉造影前未尽早行床旁超声心动图检查，延误了诊断；⑤诊断思维局限，心源性休克难以急性前间壁心肌梗死解释，提示并非简单的急性冠状动脉综合征；⑥临床医师对AD认识不足，因患者无高血压病史、入院时血压未升高而忽视了排查AD。