抗击新型冠状病毒肺炎的体外循环管理和感染控制

钱晓亮，李建朝，杨雷一，程兆云，刘前进

随着机械辅助技术的广泛开展，不管是在心血管外科手术还是器官支持、急诊抢救、肺移植手术中，体外循环（extracorporeal circulation，ECC）及体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）生命支持辅助技术都发挥着越来越重要的作用。这次新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情的暴发，ECC专业领域的专家们一直都忙碌于抗击COVID-19的最前线，利用ECMO技术挽救危重型COVID-19的患者［1-2］。但ECC医师除了承担ECMO支持的工作任务外，还需要在手术室承担心血管手术的ECC管理、心肌保护、血液回收管理等日常工作任务，有可能接触到COVID-19确诊或者疑似病例的血液、分泌物、排泄物等，是医院感染的高危人群。现将本院2020年2月1日至20日57台心血管外科急诊手术ECC工作感染控制防护处理的临床经验，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料COVID-19期间，2020 年2月1日至20日，本院共完成各类心血管外科急诊需要ECC配合的手术57例。其中12例高危疑似患者，包括5例患者虽然没有去过武汉，但其家属有武汉旅居史；7例患者术前有肺炎表现（未做新型冠状病毒核酸检测）。手术患者的一般情况见表1。

表1手术患者的资料表（n＝57）

1.2 方法对57例急诊手术患者的临床资料和参与手术的ECC人员9名进行回顾性分析，对参与手术的全部9名ECC人员进行新冠肺炎感控培训，充分认识新型冠状病毒的感染途径和方式，参照手术室、麻醉科感染控制的规章制度，结合ECC手术前、中、后的所有流程、操作进行深化、系统的研究，包括ECC耗材准备、装机流程、转机管理操作、血气检查、转后ECC医疗垃圾处理等全方面查漏补缺，弥补日常工作中感染控制中的漏洞，探讨ECC工作医院感染的临床特点及危险因素，并总结预防控制措施。

2 结果

57例急诊手术患者，其中12 例高危疑似患者在负压手术间施行手术，其余45例患者均在标准正压手术间施行，术后随访2 周，未发现手术患者和9名ECC医护人员有新型冠状病毒感染和其它院内感染的情况发生。并结合ECC工作的各项流程，针对传染病防控的关键环节，从加强人员培训、ECC前、中、后的防护等方面详细制定感染防控措施。

3 讨论

暴发于武汉的COVID-19疫情自2020年始迅速蔓延全国乃至全世界，世界卫生组织于2020年1月30日，宣布中国新型冠状病毒疫情构成国际关注的突发公共卫生事件。ECMO作为终极生命支持手段，在疫情期间发挥着重要作用，处处都有ECC医师参与的身影。据作者了解，仅仅河南省地区，在新型冠状肺炎期间，一直保持着10 台以上的ECMO运转。ECC医师除了在一线运用ECMO技术参与救治危重患者，还需在手术室运用ECC脏器保护技术参与心血管外科急诊手术。手术室作为医院感染的易感科室，疫情暴发期间，手术相关科室（包括ECC、麻醉、外科、手术室护理）的感染防控成为医院抗击疫情的重中之重［3-4］。严防病毒在手术室内的传播，客观上要求ECC医师必须熟练掌握ECC相关感染控制的专业知识及技能，包括：标准预防，清洁、消毒、灭菌（包括手卫生），隔离，无菌操作，职业防护等方面，这些也是感染控制的基石［5-6］。针对目前新型冠状病毒防控的严重形势、ECC专业日常工作的特点，结合本院在疫情期间的工作经验，总结此阶段和疫情过后的陆续复工阶段，ECC管理的重点应集中在以下几个方面。

3.1 增强防范意识在日常手术的ECC中，由于工作性质的关系，ECC人员虽然每天工作在手术室，但一般无需严格地进行外科刷手，仅在无菌装机时行简单洗手后涂擦无菌消毒液戴无菌手套；在手术过程中行ECC管理时，由于无需直接接触患者，对于熟练掌握流程的操作人员，只是简单刷手后戴医用手套，很难直接接触患者的血液和分泌物。ECC人员普遍手卫生意识较差，在本院日常行正规外科刷手后取样检测手卫生情况显示：虽然ECC人员手卫生检测合格，但相较其他专业人员（如外科、麻醉和手术室护士等），手卫生情况还是有差距的。所以在疫情的特殊时期，一定得加强ECC人员对医院感染的认识，认真落实各项规章制度，邀请医院感染管理科对ECC相关所有人员进行感染相关知识的培训，使其了解自身的义务和责任，在工作中严格自律，时刻保持责任心，提高自律性，将医院感染转变为自觉性的行为，把握好工作中的各个细节，严格执行医院各项规章制度，确保各项工作落到实处。尤其手卫生管理，严格培训和执行七步洗手法，抽取血气、活化全血凝固时间等血液样品前严格洗手带无菌手套。

3.2 强化防范流程

3.2.1 ECC手术前防护措施①装机间是ECC人员平时行ECC准备的工作场地，装机间内平时会放置ECC有关设备和一定数量的一次性使用的ECC耗材，包括：膜肺、插管、冰箱（冰箱内放置需要保存的手术物品，如心肌保护液）、人工心肺机、无菌装机台等。在疫情期间，取消装机间一次性物品的摆放，所有物品一律放置于ECC库房，每天根据手术需要，将每台手术所用的物品由专人负责从库房运送至装机间，防止交叉感染。②检查装机间的空调设备，询问医院医学装备部人员，装机间的空调风机是否直接和手术室连通，如果和手术室连通，确定是和全部手术间连通还是和部分手术间连通，防止手术间感染的新冠患者通过空调系统污染装机间，特殊情况下可以临时关闭装机间空调。③无菌装机台平时工作时是一天内所有手术装机共用一个装机台，在疫情期间，严格执行每台手术装机用一个无菌装机台，防止手术装机过程中导致的交叉感染。④装机完毕后人工心肺机随即进入手术间备用，不在装机间逗留。原则上疫情期间不采用干备或湿备方式备机，做到随用随装，做好快速装机的紧急预案，并提醒外科医师，适当给予充足的ECC装机时间。

3.2.2 ECC手术中的防护措施疫情期间①手术间的防护：所有确诊和疑似病例的急诊手术原则上在负压手术室进行［7］，如若因条件限制手术需在正压层流手术间进行，术前需明确此手术间的空调层流系统是否与其它手术间相通，如果相通则不同时安排其它患者手术，在此方法无法施行时，建议关闭空调系统，采用每个房间单独配置小型层流消毒装置进行手术房间内部气体循环和消毒，考虑到心血管外科ECC手术时间长，手术房间设备多，在工作时都不间断产生热量排入空气中，必要时准备冰块进行降温。②ECC人员的防护：在确诊和疑似患者手术时，采用三级防护，要求穿戴一次性工作帽、医用防护口罩（N95）、防护服、两层手套、护目镜、雨靴等；在普通患者急诊手术时，建议采用二级防护，要求穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、洗手衣、隔离衣、手套、戴护目镜等［8］。③交叉污染的防护：提前做好ECC的所有准备工作，ECC中所有使用的一次性物品、药品在手术之前在手术房间准备完毕，术中由于各种原因需临时加用，行手消操作后进行。切皮前做好台上、台下所有管道的连接，防止患者的血液通过外科医生手套后再次污染人工心肺机及相关人员。在原备机手术转ECC手术时，要求手术助手更换手套后再传递ECC管道。患者自体血的保存需用无菌袋密封。④ECC气体排放的防护：ECC是开放的系统，ECC循环管路中的血液与空气的开放式接触，氧气通过氧合器中空纤维进行气体交换后直接排入手术室空气中，有人建议利用负压辅助静脉引流装置，保证患者血液与手术室环境隔绝，此项操作有无必要仍值得商榷，但笔者认为在ECC期间膜肺的气体出口端安装负压抽吸装置很有必要，禁止将废气未经处理后直接排入手术室，污染手术室环境。

3.2.3 ECC手术后的防护措施疫情期间做到①循环管路的处理：要求用500 ml生理盐水冲洗手术结束后的管道，并将冲洗液吸入血液回收机处理后回输患者。在使用超滤器时，建议使用密封袋或密闭瓶保存，并在超滤结束及时夹闭超滤液出液管路，防止超滤液逆流。在保证使用过的管道尽量无血、干燥的情况下将使用过的ECC和血液回收整套管道系统装入指定的双层大黄色医用垃圾袋3／4满，最外层贴上专用标签，写明手术日期、手术房间号，再将污物袋放到指定地点统一处理［9］。②人工心肺机及水箱的处理：清水清除机器表面的血迹后用一次性酒精湿巾拭擦机器。每台手术结束后更换水箱循环水和利用消毒液对水箱内部进行消毒。手术间内用于记录ECC运转各项参数的电脑用一次性保鲜膜包裹电脑屏幕和键盘，如被血液或其他体液污染立即用75%医用酒精拭擦、消毒。清洁完的人工心肺机并不立即入库装机间，而是进入缓冲区进行隔离自净，在无缓冲区的手术间将机器置入手术间一角，并用无菌单将机器与手术区进行适当隔离。③ECC使用的物品处理：管道钳在手术结束后送消毒供应中心行高压蒸汽灭菌处理或选择用75%的医用酒精浸泡24 h 处理。所有使用过或开封未使用完的药品、注射器等丢入指定的污染袋或盒中。

总之，面对突如其来的COVID-19疫情，ECC医护人员除了在前线通过ECMO技术挽救危重患者的生命，在后方也需配合好心血管外科完成心脏及大血管急诊手术的ECC工作。通过充分学习医院的感染控制，认识到日常ECC工作中存在职业暴露风险。面对疫情和疫情过后的复工阶段，必须增强防范意识，强化流程管理，更加注重感染控制的培训，做好科学的防护，保护好自己和身边人，同心协力打赢防控新型冠状病毒肺炎疫情阻击战！