瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉用于肝部分切除术患者临床效果研究*

李 颖，黄海清，薛富善，池 萍，李 丽

肝部分切除术(partial hepatectomy，PHX)是指将肝脏病变部分切除，尽可能地保留肝脏健康区域的一种手术。肝脏是麻醉药物的主要代谢器官，在PHX治疗过程中会增加肝细胞的负担，可能造成肝功能损害[1，2]。因此，为了提高PHX患者围麻醉期安全，为肝功能的恢复提供良好的条件，就需要做好麻醉控制。由于PHX对麻醉要求较高，需要麻醉效果平稳、起效快、安全性高、术后苏醒快和不良反应少的麻醉方法[3]。瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，具有苏醒快、起效快的优点，同时该药在体内无蓄积，具有较高的安全性[4]。丙泊酚是临床较为常用的短效麻醉药物，具有起效快、半衰期短等优点[5]。本研究在对肝癌患者施行PHX过程中应用苏太尼联合丙泊酚靶控输注(target controlled infusion，TCI)麻醉，观察了麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年4月～2019年1月在我院因原发性肝癌行PHX术治疗的患者86例，男42例，女44例；年龄38～63岁，平均年龄为(49.78±6.92)岁。所有患者均经CT检查诊断，符合原发性肝癌的诊断标准，有不同程度的消瘦、乏力、上腹部包块、肝区疼痛、腹胀和纳差等症状[6]。体质量48～81 kg，平均为(62.98±6.34)kg。排除标准：(1)伴有全身麻醉禁忌证，如对麻醉药物过敏者、严重低血压者等；(2)伴有严重的脏器功能障碍者；(3)伴有凝血功能障碍者；(4)伴有认知功能障碍者。采用随机数字表法将86例患者分为研究组43例和对照组43例，两组性别、年龄、体质量和病情比较，无显著性统计学差异(P>0.05)。患者及其家属签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 在术前30 min，给予两组患者苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg肌内注射。在行全身麻醉诱导前，监测患者生命体征。将胶体液或晶体液8～12 mL.kg-1.h-1经外周静脉输注，保持30 min。在研究组，应用1.5～2 mg.kg-1丙泊酚、2 μg.kg-1瑞芬太尼、0.05 mg.kg-1咪达唑仑，0.1mg.kg-1维库溴铵进行静脉快速诱导麻醉。然后，行气管插管。术中，根据血流动力学的变化，调整瑞芬太尼的血浆靶浓度(2～4 μg/mL)。手术完成，则停止给药；在对照组，麻醉诱导应用2.5 mg.kg-1丙泊酚、4 μg.kg-1芬太尼、0.1 mg.kg-1咪达唑仑、0.1mg.kg-1维库溴铵，在麻醉诱导5 min后，行气管插管。手术中，持续静脉泵注0.03 μg.kg-1.min-1芬太尼和8 mg.kg-1.h-1丙泊酚。在手术结束后，停止芬太尼和丙泊酚输注。

1.3 评估指标 比较两组拔管时间、呼之睁眼时间、自主呼吸恢复时间，比较应激反应指标，如麻醉诱导前(T0)、插管即刻(T1)、拔管后即刻(T2)和术毕(T3)平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate ，HR)、血浆皮质醇(cortisol，Cor，酶联免疫吸附法检测，试剂盒由海盈公生物技术有限公司提供)、脑电双频指数(business information system，BIS)，比较两组拔管后即刻、拔管后15 min、拔管后30 min 苏醒室标准(Aldrete)、改良警觉-镇静量表(OAA/S)评分。

2 结果

2.1 两组术后恢复时间比较 研究组患者拔管时间、呼之睁眼时间和自主呼吸恢复时间均显著短于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组术后恢复时间比较

2.2 两组应激反应指标比较 研究组T1～T3时血清Cor水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组应激反应指标比较

与对照组比，①P<0.05

2.3 两组拔管后Aldrete和OAA/S评分比较 在拔管后即刻和拔管后15 min，研究组Aldrete评分和OAA/S评分均显著高于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组拔管后Aldrete和OAA/S评分比较

2.4两组不良反应发生率比较 研究组患者不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组不良反应发生率 [n(%)]比较

3 讨论

据相关研究显示，大多数接受PHX术患者均存在一定程度的肝功能异常，而肝脏是代谢麻醉药物的重要脏器，因此会对麻醉效果带来一定的影响[7-9]。接受PHX术患者需要采用全身麻醉，而患者在术后苏醒后循环和呼吸系统并发症、切口出血或撕裂等问题一直是临床工作者亟待解决的问题[10，11]。因此，提高麻醉期安全，能够有效减轻肝功能的损伤，为患者术后肝功能的恢复提供良好的前提条件[12]。丙泊酚属于烷基酸类短效麻醉药物，是目前临床上常用的麻醉药物，但丙泊酸剂量应用过高会对呼吸系统产生抑制作用，还会使患者血压降低，引发头痛和消化道症状[13，14]。在临床应用中多与其他麻醉药物联合应用。瑞芬太尼是一种人工合成的阿片类药物，其半衰期较短，约4 min，在体能能够迅速被代谢和清除，在进行麻醉维持和诱导中大剂量使用也不会对患者术后的苏醒造成影响，即便反复注药也不会在体内累积，所以在停止给药后患者能够较快地恢复正常呼吸，且其代谢不受肝肾功能的影响[15，16]。本研究在接受PHX术的患者实施瑞苏太尼复合丙泊酚行TCI麻醉，旨在探讨其麻醉效果，为临床提供参考。

TCI麻醉主要是利用智能化的药物输注设备，以药效动力学和药物动力学作为基础，麻醉深度主要是通过目标药物效应室浓度或血浆浓度进行控制，当设置的靶浓度较高时，输注速度则会加快；当设置的靶浓度较低时，输注则会停止；当药物效应室和血浆浓度达到平衡后，则靶浓度则会维持稳定，并进行持续输注，进而使麻醉诱导维持平稳[17-19]。本研究结果显示，研究组患者拔管时间、呼之睁眼时间、自主呼吸恢复时间均显著较对照组缩短，提示研究组患者术后恢复时间缩短，说明丙泊酚复合瑞芬太尼TCI麻醉能够缩短术后苏醒时间，分析其原因主要是因为TCI麻醉能够有效控制麻醉深度，同时瑞芬太尼对人体的生理机能干扰较小，具有高清除率及快速再分布的特点，药效都可在停药后迅速消退，术后一般很少出现因呼吸抑制而需要纳洛酮拮抗。所以，患者在术后能够在短时间内苏醒，较快地恢复正常状态。麻醉后可迅速拔管，丙泊酚还能够降低机体血小板的聚集，进而使患者血流动力学得到改善，丙泊酚对机体免疫功能也具有一定的调节作用，能够促进患者术后免疫功能恢复，进而促进患者身体的康复。对两组患者应激反应指标分析显示，T0时两组患者应激反应指标比较无显著差异(P>0.05)，T1～T3时，两组患者BIS和MAP显著低于T0，研究组患者T1～T3时HR显著低于T0，对照组T1～T2时HR低于T0，T3时HR高于T0，研究组T1时Cor显著低于T0，对照组T1～T3时Cor显著高于T0，且研究组T1～T3时Cor显著低于对照组(P<0.05)，提示研究组患者整体应激反应水平低于对照组，说明应用瑞芬太尼复合丙泊酚TCI麻醉能够有效减轻术中应激反应，分析其原因主要是因为在手术中持续输注瑞芬太尼能够有效避免因大剂量使用丙泊酚而引发的循环和呼吸系统抑制，同时使丙泊酚的镇痛作用增强，因此能减轻术中疼痛应激反应，并且丙泊酚与瑞芬太尼复合应用，发挥协同作用，有效的抑制刺激。有相关研究显示[20]，丙泊酚能够对缺血的气管和受损的神经元发挥保护作用，进而减少应激反应和炎症反应。Aldrete评分和OAA/S评分能够有效反映术后镇静和苏醒效果。本研究结果显示，研究组患者拔管后Aldrete评分和OAA/S评分显著高于对照组，说明瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉能够有效提高术后镇静与苏醒效果，主要是因为丙泊酚能够抑制神经递质的释放，进而发挥快速、短效的镇静作用，对术后躁动患者能够有效控制，同时联合瑞芬太尼，则可让患者在术中血流动力学保持稳定，获得更好的麻醉效果，有利于患者术后康复。对不良反应分析显示，研究组不良反应发生率显著低于对照组。由于采用了TCI麻醉给药方式，能够通过合理调整目标药物浓度，控制麻醉深度，给药精确性更高，在改善麻醉效果的同时，也有利于控制不良反应。

综上所述，瑞苏太尼复合丙泊酚TCI麻醉应用于PHX可有效减轻术中应激反应，提高术后苏醒效果，且TCI给药方式能够精准控制药物剂量，降低患者术后不良反应的发生，具有较高的安全性。本研究的不足之处在于研究例数较少，未对麻醉药物对患者认知功能等指标进行分析，在今后的研究中将进一步增加样本例数，进行更深入的研究。