健康教练技术对社区原发性高血压病人自我管理行为的影响

晋雅丽，王金玄，金瑞华*，淮盼盼，张豆豆，徐丽华，张 然

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.The University of Sheffield）

高血压是我国常见的慢性病之一，是心脑血管疾病的危险因素，可以加重心脏病、脑卒中、肾衰竭、脑死亡和残疾等疾病的负担。调查显示，2012年—2015年我国18岁及以上居民高血压患病率为23.2%，患病人数约为2.445亿，与既往调查比较呈现增高趋势[1-2]。据报道，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.5%，46.1%和16.9%，处于较低水平，80%的病人血压未得到有效控制[3-4]。高血压的进行性发展与病人不良的健康行为方式密切相关，通过有效的自我管理（如平衡膳食、减少钠盐摄入量、规律运动、按时按量服用药物、定期随访等）可在一定程度上控制疾病的进程[5]。然而有研究显示，我国高血压病人服药率为24.8%～44.8%,血压控制在正常范围者仅占5.8%[6-7]。高血压病人的自我管理水平较低[8]，依从性较差，难以维持健康的行为习惯。高血压病人的管理多集中于社区，通过宣传栏、健康讲座等形式开展，但

此种形式管理信息单向传递，社区医务人员难以了解高血压病人对疾病知识的掌握和执行情况，因而往往达不到预期效果。健康教练技术作为实现健康促进的方式之一，是以病人为中心，由专业人员指导病人制定健康目标，鼓励病人自我学习和主动发现，以帮助病人发展内在动机并获得可持续变化的技能，从而改善健康状况[9]。国外将其用于多种慢性疾病的管理，取得了良好效果，在慢性病病人自我管理能力提升方面显示出充分的优越性[10]。我国应用健康教练技术尚处于初级探索阶段。基于此，本研究将健康教练技术应用于社区原发性高血压病人的管理中并取得了一定效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为类实验研究，所选取的关键指标为血压值，根据两样本均数比较所需样本含量公式及相关文献报道[11]，取Ⅰ类错误概率双侧α=0.05，第Ⅱ类错误概率β=0.1，根据公式，将u0.05/2=1.96、u0.1=1.282、σ=18.53及δ=11.3代入公式，得到每组样本含量n1=n2=58，考虑10%的失访率，最终计算对照组和观察组各需纳入研究对象64例。本研究共纳入130例研究对象，观察组65例，对照组65例。采用便利抽样法，于2019年1月—2019年6月抽取山西省太原市迎泽区两个社区，通过抽签法抽取其中一个社区为观察组，另一个社区为对照组，按照随机数字表法在两个社区内各抽取符合纳入及排除标准的原发性高血压病人65例作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁，符合世界卫生组织制定的高血压诊断标准，即收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和 (或)舒 张 压 ≥90 mmHg的原发性高血压病人；高血压病史≥6个月，均应用药物治疗；会使用移动终端设备；自愿参加本研究。排除标准：合并严重的并发症(心力衰竭Ⅲ级及以上、严重肾衰竭、恶性肿瘤等)；妊娠；既往或目前有精神疾病和精神障碍,有智力、认知功能严重障碍。入组病人均签署知情同意书。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组采取常规的社区原发性高血压病人管理方法，向研究对象发放根据《中国高血压病人教育指南》制定的高血压知识手册；设立健康宣传栏，主题为“控制高血压，享受健康生活”，每月更新宣传栏内容；每3个月电话随访或家庭访视1次，随访内容包括病人血压控制情况、疾病知识宣讲、饮食指导及用药指导。

1.2.2 观察组干预方法 在对照组的基础上实施健康教练技术，具体方法如下。

1.2.2.1 成立健康教练技术干预团队 健康教练技术干预团队由社区全科医生1名、护士3名、预防保健师1名、营养师1名、精神心理科医生1名、研究者及3名研究生组成。团队成员各司其职，分工合作。全科医生负责病人疾病诊断和治疗方案制定；护士及研究生负责病人的健康评定，并与病人共同制定健康目标和策略，研究者同时负责团队工作的协调；其他成员分别负责各自领域的咨询及教育任务。

1.2.2.2 培训团队成员 由研究者对团队成员进行培训，培训内容包括：健康教练技术的概念、具体实施流程、内容、应用技巧；高血压病人的药物治疗、运动锻炼、饮食、情绪管理；团队分工与合作等内容，共培训6次，每次2 h，通过培训确保团队的专业性。

1.2.2.3 基于健康教练技术进行干预 健康教练技术通过线上、线下两种形式（见表2）结合健康教练技术的八要素[12]进行干预，共持续6个月，具体干预内容如下。①接触（contact，C）：病人入组后，社区健康教练人员需对高血压病人的生理、心理、社会状况进行全面评估，建立健康管理档案，根据评估结果与病人共同制定健康管理目标和计划，此后每月与病人进行1次面对面会谈，每周进行1次电话辅导，监督病人健康管理计划的实施情况并根据实施过程中出现的状况及时对健康管理目标和计划做出调整；研究者与其他3名研究生每月进行家庭访视1次，协助病人执行健康管理计划，解答病人及家属的疑问。②观察（observe，O）：社区健康教练人员通过面对面接触、电话随访及家庭访视对病人在血压监测、饮食调整、运动锻炼、药物服用等方面的变化情况进行观察，并将其资料录入健康管理档案，分析病人目前健康状况，帮助病人更好地执行健康管理计划。③强化（affirm，A）：在充分了解病人病情后，以病人为主体，与病人共同制定健康管理目标及计划，保持协同合作关系，鼓励病人自我识别病情变化并自我监督计划完成情况，使病人强化其自我管理第一负责人的角色，以促进健康计划的落实。④澄清（clarify，C）：健康教练人员在与病人接触过程中及时识别病人的健康问题，解答病人自我管理过程中的疑问，并对病人的一些错误认知进行澄清，以便病人能够更有效地进行自我管理。如部分病人对于规律服药执行能力较差，原因是担心药物的不良反应，据此向病人解释药物不良反应发生的概率较小，而不规律服用药物反而会导致血压波动，影响对疾病的有效控制，只要服用药物过程中密切观察，有不适及时向健康教练反映即可。⑤帮助（help，H）：健康教练人员在干预实施过程中及时识别病人需求，如病人对有效降低高血压的食物不清楚时，由团队内营养师告知病人，并为病人提供饮食治疗的一些食谱。此外，帮助病人调动其社会支持资源，共同参与病人的疾病管理。⑥鼓励（inspire，I）：建立社区高血压病人微信群，微信群内分享沙龙活动，邀请自我管理情况较好者进行经验分享，通过现身说法提高大家的信心和积极性，并将团队编写的高血压相关宣传资料分享给大家，交流参与体会与感悟。⑦教育（nurture，N）：根据《中国高血压病人教育指南》[13]制定宣教主题和内容，在微信小讲堂中，由团队成员通过PPT或录制小视频的方式进行讲解，并将相关资料发至微信群中供病人阅读学习。⑧引导（guide，G）：疾病的长期性对病人的生理和心理都会带来一定影响，在此过程中健康教练人员采用特定的技巧（如动机性访谈等）鼓励病人表达对疾病的感受，在病人完成某项计划时对其进行表扬、赞美，建立积极体验，适当辅以心理指导，使病人重视健康管理的重要性。

表2 健康教练技术干预形式

1.3 效果评价

1.3.1 血压 干预前及干预结束（6个月）后两组病人分别于社区服务站进行血压测量，测量时使用同一厂家、型号的血压计，建立档案进行记录。

1.3.2 高血压病人自我管理行为测评量表（HPSMBRS） 该量表由赵秋利等[14]于2012年编制，共6个维度、33个条目，分别为用药管理（4个条目）、病情监测（4个条目）、饮食管理（10个条目）、运动管理（3个条目）、工作与休息管理（5个条目）、情绪管理（7个条目），各维度的 Cronbach′s α系数为 0.757～0.911，总量表Cronbach′s α系数为0.914，具有良好的内部一致性，且其稳定性、可靠性也较高。量表采用Likert 5级计分，以病人平时的行为出现频率划分为“从不、很少、有时、经常、总是”5个等级，依次赋值 1分、2分、3分、4分、5分，反向条目反向计分。得分越高表明病人自我管理水平越高。

1.4 资料收集方法 病人入组后，由团队成员采用自行设计的一般资料调查表进行调查，收集病人的基础资料，人口学资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住方式、工作情况、经济状况；疾病资料包括患病年限、是否规律服药。同时测量血压，填写量表。

1.5 统计学方法 应用Excel 2003软件建立数据库，采用SPSS 21.0统计软件进行数据的录入及分析，定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较使用两独立样本t检验。分类资料采用频数、构成比描述，两个或多个构成比或率的比较采用χ2检验和Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血压比较 干预6个月后，观察组收缩压及舒张压均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3。

表3 两组干预前后血压比较（x±s） 单位：mmHg

2.2 两组自我管理行为得分比较 干预6个月后，观察组病人的自我管理行为总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组干预前后自我管理行为得分比较（） 单位：分

表4 两组干预前后自我管理行为得分比较（） 单位：分

组别观察组对照组t值P组别观察组对照组t值P例数65 65饮食管理干预前31.95±4.49 31.74±4.39 0.277＞0.05运动管理干预前干预后36.03±1.86 32.42±2.35 9.735＜0.01用药管理干预前13.49±2.15 13.46±1.91 0.086＞0.05情绪管理干预前22.85±3.67 22.82±3.45 0.049＞0.05干预后28.02±1.89 23.46±1.81 14.016＜0.01工作与休息管理干预前16.54±1.84 16.43±2.49 0.281＞0.05干预后19.97±1.79 16.58±2.38 9.162＜0.01总分干预前干预后17.52±1.43 13.92±1.80 12.625＜0.01病情监测干预前干预后1 1.82±2.52 1 1.62±2.57 0.448＞0.05干预后15.02±1.89 11.57±1.94 10.243＜0.01 7.97±1.78 7.63±1.87 1.059＞0.05干预后11.00±1.81 8.55±1.85 7.608＜0.01 104.62±8.01 103.69±8.13 0.652＞0.05 127.55±9.48 106.49±9.80 12.456＜0.01

3 讨论

3.1 健康教练技术有助于控制血压 本研究显示，干预后两组高血压病人收缩压及舒张压比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，观察组血压值低于对照组，说明健康教练技术有助于控制病人的血压，研究结果与国内外研究[15-17]一致。国内外多项高血压指南[18-19]指出，高血压病人血压的控制依靠非药物治疗及药物治疗两个方面，常规社区对高血压病人的管理主要依靠健康教育，重视健康相关知识的传递而忽视病人对相关知识接纳程度的回馈，高血压病人虽获得了防治高血压的相关知识，却难以改变维持已久的不良健康行为，难以达到对血压的有效控制。健康教练技术是以病人为中心，病人自己制定目标并在健康教练的指导和监督下实现目标，在此过程中，病人对自身行为负责，调动病人对疾病进行自我管理的主动性；线上微信群分享沙龙的形式能够促进病人间的相互交流和分享，增强病人改变不良行为的积极性，从而在药物、饮食、运动等多方面做出改变，血压普遍得到控制。

3.2 健康教练技术能够有效改善病人的自我管理行为 自我管理又称为自我控制，是指利用个人内在力量改变行为的策略，常规用于减少不良行为与增加正确行为的出现。慢性病病人对疾病进行有效的自我管理有助于延缓疾病的进展，防止并发症的发生。本研究结果显示，6个月干预结束后观察组高血压病人自我管理行为各维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），表明健康教练技术相较常规的社区慢性病管理模式对于提高高血压病人自我管理行为更为有效，与江虹等[16-17,20]研究结果一致。健康教育作为社区慢性病管理的主要方法之一，其信息传递多为单向，难以掌握病人对信息的接受程度，且病人对疾病的认知程度较低，不利于自我管理行为的转变。本研究基于健康教练技术的八要素，对病人进行线上及线下干预。社区团队以病人为中心，与病人共同制定自我管理目标，通过微信小讲堂的形式向病人传递高血压相关知识，提升病人对于高血压的认知。同时，病人存在的疑问主要通过线下指导及随访解决，线下不仅为病人提供高血压用药方面的指导，亦可对病人饮食、运动、心理等方面给予支持，并获得病人关于疾病的感知反馈，进行针对性指导；线上分享沙龙将病人作为疾病管理的主体，通过病友之间的交流挖掘自身不足，获得经验，提高病人自我管理的积极性。因此，基于健康教练技术病人能够在饮食、用药、情绪、工作与休息、运动、监测多方面有效进行自我管理，纠正不良健康行为，进而控制病情。

3.3 本研究的局限性及建议 本研究纳入病人皆为社区高血压病人，且年龄集中于中年高血压病人，无法代表所有高血压病人。同时，由于人员限制，本研究仅干预了6个月，未进行后期追踪随访，难以说明健康教练技术对高血压病人自我管理行为的远期效果。健康教练技术的开展需要多学科医务人员的协调配合，或由掌握多学科知识的专业人员来进行，因而对健康教练技术的大范围应用也提出挑战。建议在今后的研究中，增加研究的样本量，扩展高血压人群，延长干预时间，并进行干预后的追踪，以进一步验证健康教练技术在高血压人群中自我管理的效果。

4 小结

增强社区原发性高血压病人自我管理行为，对高血压的防控具有重要意义。健康教练技术的应用，有效控制了社区原发性高血压病人的血压，改善了其自我管理行为，为高血压的管理提供了一定借鉴。今后还需开展大样本、多中心、高质量的相关研究，同时关注健康教练相关人才培养，以期为慢性病的管理提供参考。