压力引导式经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

宋 鑫，胥成平，任东林，谭 芳，焦 鲲，王 健

上海健康医学院附属浦东新区人民医院骨科，上海 201299

骨质疏松症是一种以骨量减少、骨密度下降为特征的骨代谢疾病，严重威胁高龄人群的健康。随着老龄化社会的到来，其发生率愈发增高，由其导致的骨折以脊柱最为常见[1］。高龄患者的治疗方式主要以卧床休养、药物镇痛等非手术治疗为主，但长期卧床引起的并发症严重影响患者生活质量及心理健康，并进一步加重骨质疏松。因此，对非手术治疗无效的骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者倾向手术治疗，目的是缓解疼痛、稳定骨折椎体、恢复日常生活能力及防止骨质疏松进一步加重[2］。针对无神经症状的患者可采用微创手术治疗，包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP），微创手术安全有效，具有手术创伤小、止痛效果好、术后恢复快等优点[3-7］，但椎体成形术治疗OVCF 存在骨水泥渗漏的风险，主要是骨折椎体周壁解剖结构的不完整导致骨水泥通过周壁破损位置时向邻近组织渗漏[8-9］，包括椎体前方、侧方，甚至有严重者渗漏至椎体后方椎管内导致相应节段神经支配区域瘫痪。本研究组利用“压力引导式PKP 技术”（经皮双侧椎弓根入路进行穿刺定位，保证球囊扩张后双侧通道互通，在椎体压缩严重一侧注入骨水泥，另一侧作为低压区引导骨水泥的流向）治疗OVCF，临床疗效满意且骨水泥渗漏发生率低，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①年龄＞ 60 岁，骨密度T 值＜ -1；②症状、体征与影像学检查结果相符；③无神经受压症状；④MRI 示单椎体骨折，T1 加权像低信号，T2加权像高信号，STIR序列高信号改变；⑤影像学资料及功能评分数据完整。排除标准:①影像学检查提示椎管内压迫＞ 30%；②合并血液系统疾病；③合并脊柱肿瘤、感染性疾病。根据上述标准，纳入2015年9月—2018年9月收治的OVCF患者89例，其中男35 例、女54 例，年龄62 ～ 86（73.00±6.52）岁；受伤至手术时间1 ～ 5（3.00±1.24）d。根据术前CT 伤椎周壁破损部位不同分为前壁并侧壁破损组（A 组），前壁并终板破损组（B 组）及前壁、侧壁并后壁破损组（C 组），3 组患者年龄、性别、骨密度T值及骨折部位差异无统计学意义（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 3组患者一般资料Tab. 1 General information of 3 groups

1.2 手术方法及术后处理

患者全身麻醉后俯卧于腰桥上，腹部悬空，采用体位联合手法进行术前复位。C形臂X线机透视下进行穿刺定位，正位透视定位点位于双侧椎弓根外缘（左侧9点、右侧3点位置），正位透视经皮穿刺针远端到达椎弓根内侧缘时，侧位透视显示穿刺针位于椎体后壁即为安全通道，否则须进行调整。保证双侧穿刺通道外倾角度（15° ～ 30°），依次利用骨导向器、椎体扩张球囊导管操作以保证双侧通道能够相通。选择压缩严重一侧注入骨水泥，另一侧作为低压区引导骨水泥流向，手术操作均在C形臂X线机透视下进行，每注入0.5 mL骨水泥均透视观察填充情况，一旦发生渗漏，立即停止注入，调整通道位置，待骨水泥略凝固后继续注入，弥散至椎体周壁后完成手术并记录骨水泥用量。伤口无需缝合，敷料加压包扎。术后第2 天可佩戴腰围下床活动，鼓励患者早期进行功能锻炼。术后应用碳酸钙D3咀嚼片（1.25 g，每日2次）、鲑鱼降钙素鼻喷剂（50 U，每日2次）治疗骨质疏松。压力引导具体操作见图1。

图1 压力引导示意图Fig. 1 Schematic diagram under pressure-guidance

1.3 观察指标及疗效评价

所有患者术前均完善骨密度T 值、X 线、CT 及MRI 检查，并于术后1 d、3 个月复查X 线片，术后1 周复查CT。由2 位高年资脊柱外科主治医师独立测量并记录患者手术前后影像学参数，两者观察结果不一致时请第3 位高年资脊柱外科副主任医师进行决断。在手术前后X 线片上测量椎体前缘及椎体中央高度，椎体前缘/中央高度（cm）=（伤椎上位椎体前缘/中央高度+伤椎下位椎体前缘/中央高度）/2；伤椎后凸Cobb 角，即矢状位X 线片伤椎上终板与下终板水平延长线间的夹角。在术后CT 上观察骨水泥渗漏情况，根据渗漏部位分为椎体前方渗漏、椎体侧方渗漏、椎体后方渗漏及椎间隙渗漏。记录所有患者骨水泥注入量，计算各组骨水泥渗漏率。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[10］和Oswestry 功能障碍指数（ODI）[11］评估临床疗效。记录并发症发生情况。

1.4 统计学处理

利用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，数据以x±s 表示，各组年龄、骨密度T 值、手术前后影像学参数、VAS 评分及ODI 比较采用配对t 检验，组间比较采用单因素方差分析ANOVA 检验，各组渗漏率比较采用非参数方法Kruskal-Wallis 检验；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，随访3 ～ 20（11.60±5.58）个月。手术时间30 ～ 90（60.30±10.62）min，住院时间4 ～ 8（6.10±1.01）d。3 组患者术后1 d 和术后3 个月的椎体前缘高度、椎体中央高度、伤椎后凸Cobb 角、VAS 评分、ODI 均较术前明显改善，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。3 组骨水泥注入量和骨水泥渗漏率组间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05，表2）。骨水泥渗漏:A 组4 例沿椎前渗漏，2例沿椎体侧方渗漏；B 组2 例均沿上终板渗漏至椎间隙；C 组2 例沿椎前渗漏，1 例沿椎体侧方渗漏。切口均一期愈合，无骨水泥致脏器栓塞、神经根受压等并发症发生。典型病例影像学资料见图2 ～ 4。

表2 各组影像学参数及临床疗效Tab. 2 Imaging parameters and clinical efficacy in each group

图2 A 组典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group A

图3 B组典型病例影像学资料Fig. 3 Imaging data of a typical case in group B

图4 C组典型病例影像学资料Fig. 4 Imaging data of a typical case in group C

3 讨 论

利用PVP 和PKP 治疗OVCF 已成为一种常规术式，与PVP 相比，PKP 可减少术后新发骨折，并有利于患者日常功能的恢复，尤其是在恢复伤椎高度及后凸Cobb 角方面效果更优[4-5］。但PKP 在治疗OVCF 中骨水泥渗漏仍有发生，发生骨水泥渗漏时大多数情况下经技术处理不会造成严重后果，但一旦发生严重后果即是灾难性后果，包括远处脏器、血管栓塞，骨水泥压迫椎管内神经引起神经功能障碍等，往往需要外科会诊或行开放手术治疗[9，12］。

以往文献报道减少骨水泥渗漏的方法主要包括改良手术器械和骨水泥性状。Chen等[13］对比了PVP、PKP和经皮网格容器成形术（PMCP）治疗椎体压缩性骨折的安全性及有效性，3组术后VAS评分和ODI差异无统计学意义，骨水泥渗漏发生率依次为6.67%、3.33%、0%，但报道中并未详细说明术前椎体周壁破损部位及严重程度，且PMCP目前临床应用较少，仍需大样本量的研究进一步证实其安全性和有效性。在改良骨水泥性状方面，Sun 等[14］对采用高/低黏度骨水泥行PKP 治疗的OVCF 进行对比分析，结果显示，2组术后骨水泥渗漏率、椎体前缘高度及Cobb角恢复差异均无统计学意义，但低黏度骨水泥在改善椎体中央高度方面具有优势，这一优势与PKP操作器械相关，与骨水泥性状并无明显相关性。吴四军等[15］亦认为，高黏度骨水泥单侧PVP与传统低黏度骨水泥双侧PKP用于治疗老年OVCF疗效相当，均能明显缓解疼痛、改善功能、提高生活质量，但骨水泥渗漏方面二者差异无统计学意义。综上，通过改变骨水泥性状并未明显降低骨水泥渗漏发生率。

本研究组采用的压力引导式PKP 技术原理如下。术中仍采用经典的经皮双侧椎弓根入路进行穿刺定位，双侧穿刺通道需保持一定外倾角度（15° ～ 30°），双侧均采用椎体球囊扩张，保证扩张后双侧通道互通。在椎体压缩严重侧注入骨水泥，另一侧作为引流通道（低压区）可引导骨水泥的流向，有效减少骨水泥的渗漏；同时，球囊扩张时可夯实周围松质骨，减少椎体周壁破损的缝隙，进一步避免骨水泥渗漏。术中证实双侧穿刺通道互通的方法:一方面通过术中透视证实至少一侧球囊扩张通过脊柱中线；另一方面，术中可观察到在一侧通道注入骨水泥时，另一侧通道会有气泡产生，且随着注入量的增加，另一侧通道可见骨水泥流出，证实双侧通道具有相通性。

压力引导式PKP 技术的优势:①符合流体力学原理，骨水泥具有流向低压区的特性，人为创造一个压力较破损的椎体周壁更低的区域，引导骨水泥流向，减少骨水泥向椎体破损周壁流动以减少骨水泥渗漏；②球囊扩张可夯实原疏松的骨小梁组织，增加椎体周壁骨密度，减少骨水泥与周围界面的缝隙，降低骨水泥渗漏的可能性；③术中仍使用现有的PKP 器械，无需额外器械，仅改良手术操作技术即可达到预期目的，减轻患者经济负担。术中注意事项:①术中穿刺定位时先于椎体压缩严重一侧穿刺，精准定位于椎体塌陷区域，另一侧根据此侧通道的角度、方向进行调整，必要时可采用椎旁穿刺加大通道角度保证双侧相通；②注入骨水泥时需缓慢进行，待引导侧通道内有气泡或骨水泥流出时，说明骨水泥已流向引导侧空腔处，透视证实引导侧骨水泥充填满意后封堵引导侧通道，透视监测下完成骨水泥注入直至其弥散至椎体周壁。

本研究结果显示，术后在椎体高度及伤椎后凸Cobb角恢复方面3组均获得了满意结果，各组在术后临床疗效和影像学参数上均较术前明显改善，证实PKP可显著改善局部疼痛、提高生活质量、恢复椎体高度、改善后凸畸形，与既往报道结果一致[16-23］。以往报道PKP后骨水泥渗漏率为8.4% ～ 37.3%[20-23］，本研究为12.36%（11/89），处于较低水平。

Zhan 等[24］报道了PVP/PKP 后骨水泥渗漏危险因素的荟萃分析结果，纳入了22 个临床研究，包含2 872 例总计4 187 个椎体，得出PVP/PKP 后骨水泥渗漏的危险因素包括椎体内裂隙、皮质骨破损、低黏度骨水泥及高骨水泥注射量。理论上椎体周壁破损越严重，骨水泥渗漏的发生率越高，但本研究结果显示，3 组骨水泥渗漏发生率差异无统计学意义。但本研究组认为，在治疗椎体前壁、侧壁联合后壁破损患者的过程中，手术医师应更加谨慎，充分认识到骨水泥向椎管内渗漏引发的严重后果，同时，术中穿刺定位时应偏向于椎体前缘，严格控制骨水泥注入量。

综上，压力引导式PKP 治疗合并周壁破损的OVCF，临床疗效及影像学指标满意，骨水泥渗漏率低，值得临床推广。但本研究为回顾性分析，缺乏相应的对照研究，且随访时间较短，未来应与经典PKP 进行大样本量、前瞻性的对照研究来评估压力引导式PKP 技术治疗OVCF 的疗效以及骨水泥渗漏的发生率，并延长随访时间以观察是否会引发邻近节段椎体骨折等中远期并发症。