九问“无症状感染者”

乔地

国家卫健委3月31日宣布，从4月1日起，国家卫生健康委将在每日疫情通报中，公布无症状感染者的报告、转归和管理情况，及时回应社会关切。

4月1日，国家卫健委首次通报了新型冠状病毒无症状感染者相关情况。3月31日0—24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增无症状感染者130例，尚在医学观察无症状感染者1367例。

为什么此前不通报“无症状感染者”？

河南省新冠肺炎医疗救治专家组组长、郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主任张国俊表示，1月28日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎病例监测方案（第三版）》中，就将“无症状感染者”与疑似病例、确诊病例、轻症病例进行了区分，如果新冠病毒核酸检查呈阳性，但没有症状，不纳入每天发布的确诊病例中。

《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第四版）》也规定，无症状感染者上报的数字不属于强制公开范围。但要求各级各类医疗卫生机构发现无症状感染者，应当对其采取集中隔离14天，并且在两个小时内进行网络直报。县、区级疾控机构在接到无症状感染者报告后，24小时内要完成个案的调查，及时进行密切接触者登记，并采取隔离措施。

随着国内疫情防控进入“下半场”，发现的越来越多的无症状感染者引起中央高度重视。国务院总理李克强3月26日主持召开中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组会议时强调，“要高度重视防治无症状感染者。”

李克强指出，疫情发生之初，我们集中主要精力救治新冠病毒有症状感染者，尤其是重症和危重症病人。现在要持续巩固国内疫情防控阶段性成果，在全力救治重症和危重症病人、做好社区防控的同时，高度重视“防治无症状感染者”等群众日益关注的问题。

什么是无症状感染者、核酸检测单阳性

张国俊介绍，根据《新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版）》，“无症状感染者”全称是“新冠病毒无症状感染者”，是指受到新冠病毒的感染却没有临床症状（如发热、咳嗽、咽痛等）的人，但呼吸道等标本新型冠状病毒病原学或血清特异性IgM抗体检测呈阳性。

什么是新冠肺炎核酸检测单阳性和双阳性，两者有什么不同？

张国俊称，根据《新型冠状病毒肺炎实验室检测技术指南（第四版）》，新冠病毒核酸检测方法主要是实时荧光RT-PCR方法，此检测方法针对新型冠状病毒基因组中开放读码框1ab（open reading frame 1ab ， ORF1ab ） 和 核 壳 蛋 白 （ nucleocapsid protein，N）。一般情况下，阳性患者的ORF1ab和N基因同时阳性，但也会出现ORF1ab或N基因某一个阳性，称为单阳性。对上述新冠病毒核酸检测为单阳性的病例，仍然需要再次取样进行实时荧光RT-PCR检测来判断是否为病例阳性。

中央指导组专家组成员童朝晖介绍，无症状感染者分两类情况，一类的确是新冠肺炎确诊病人，就是没症状，表现得比较隐蔽。不发烧，没有呼吸道症状，如果查了CT，可能就有影像学表现。可能在无症状感染者里，会隐藏着真正的确诊病例，我们就要把他甄别出来，把他归为确诊病例。

而真正的无症状感染者，会自始至终只是表现为核酸阳性，没有症状，甚至检测他的CT也没有影像表现，没有符合肺炎的表现。

为什么会有无症状感染者？

中国疾控中心流行病学首席科学家曾光表示，无症状感染者早就有，现在已经不是高潮期了。此前在我国新冠肺炎发病高潮期时，无症状感染者也是高潮期。现在之所以引起关注，是因为现在我国的确诊病例数少了，现在大家把它当成主要的东西来讨论了。

中国科学院院士周琪称，新冠病毒具有狡猾性，在病毒进化过程中把自己伪装起来并不断传播出去。部分的所谓无症状感染者，或许是还没有发现更有效的检驗手段和检测试剂，可能我们没有发现更值得关注的重要的症状和临床检测的标记。

病毒初期发展没有那么强的侵害性，它的危害体现在人体潜伏以后它暴发的症状，所以在未来的防控过程里，如何更早地预防、预警、检测，并且有一些明确的防范手段，是主要攻关的方向。

复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏认为，无症状感染者有较强的免疫能力，可以在感染病毒后14天内不发病，病毒在其体内存在时间超过3周。

无症状感染者传染性到底有多大？

世卫组织通过对中东呼吸综合征冠状病毒（MERS）的观察发现，冠状病毒通过无症状患者传播的情况非常罕见。因此认为无症状患者可能不是病毒主要的传播者。

但国家卫健委在2月6日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》中首次提出“无症状感染者也可能成为传染源”。

复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏认为，无症状感染者具有一定的传播风险。无症状携带者携带病毒延续的时间会超过3个星期，如果进行两个星期隔离，没有发病，第三个星期出去了，就会造成极大传播风险。

钟南山也表示，无症状感染者传染性很强，即使在实施隔离政策的地方，RO值也可能达到3甚至3.5，也就是说一个人可以传染3到3.5人，这个数字是非常高的。

童朝晖认为，核酸检测是阳性，说明他体内是有病毒的。但这个病毒是活病毒还是死病毒，还得根据病毒的培养来判定。我们不能通过核酸阳性，来简单判定它的浓度和活性，更不能判定其是否有传染性。

武汉大学医学部病毒研究所教授杨占秋3月30日表示，和有症状的感染者相比，无症状感染者的传染性要相对小一点，因为传染性最强的是那种处于发热状态的病例。病人发热期间的传染性非常强，因为病人体内有大量病毒排出。无症状感染者群体的病毒排出量并不大，如果他们体内真的有很多病毒，就会发病，就变成有症状了。

3月31日，健康中国官方发布无症状感染者发现情况。通过国家和部分省份开展的密切接触者监测数据表明，无症状感染者的密切接触者存在二代病例续发，流行病学调查中发现个别由无症状感染者导致的聚集性疫情，有小样本量的研究显示无症状感染者呼吸道样本中的病毒载量与确诊病例没有太大差异。综合目前的监测和研究，无症状感染者存在传染性，但其传染期长短、传染性强弱、传播方式等尚需开展进一步科学研究。

发现无症状感染者的难度在哪里？

张文宏认为，到目前为止，这个病毒是人类历史上最难对付的病毒之一。

由于没有临床症状，这使得无症状感染具有更强的隐蔽性;同时，无症状感染者携带病毒延续时间较长，隔离期这道“防线”容易失守。无症状感染现象的这些特点，无疑增加了识别和防控的难度。这要求我们用一种新的眼光来看待疫情防控，即疫情防控会日益进入“常态化”，也不会是一战定乾坤的歼灭战，不能指望总体控制住之后就高枕无忧，需要在保持疫情常态化的条件下统筹做好各项工作。

对于政府部门而言，及时做到信息公开，严格落实早发现、早报告、早隔离、早治疗要求，把传染风险降到最低。各地千万不能为追求零报告而瞒报漏报，要确保疫情统计数据及时真实准确，这样才能让无症状感染者一经出现就能得到有效治疗和隔离，阻断传播风险。

3月20日，国际顶尖学术期刊《自然》（Nature）发表了题为《隐性冠状病毒感染可能会引发新的疫情》的报告，指出30%～60%的新冠病毒感染者无症状或者症状轻微，但他们传播病毒的能力并不低，这些隐性感染者可能会引发新一轮的疫情大暴发。

3月26日晚，排名世界第一的哈佛大学公共卫生学院免疫学和传染病系主任莎拉（Sarah Fortune）在该院举行的电话会议上就隐性感染者等问题指出，抗击新冠疫情其中一个挑战就是相对较高比例的无症状感染者。据她所知，估计有40%的新冠病毒传播是无症状的。

国内最新研究结果显示，新冠病毒无症状感染者密接感染率与确诊者无差异。这篇刊发在《中华流行病学杂志》2020年第41卷的論文研究结果显示，确诊病例的密切接触者感染率为6.3%，无症状感染者的密切接触者感染率为4.11%。研究者认为感染率差异无统计学意义。

到底怎样发现无症状感染者？

李克强总理3月30日主持召开领导小组会议指出，必须突出做好无症状感染者监测、追踪、隔离和治疗。一旦发现无症状感染者，要立即按“四早”要求，尽快查清来源，对密切接触者也要实施隔离医学观察。抓紧在疫情重点地区抽取一定比例样本，开展无症状感染者调查和流行病学分析，研究完善防控措施。同时，做好患者出院后按要求复查，加强复阳人员医学管理等工作。

资料显示，发现无症状感染者主要有4种途径：一是对新冠肺炎病例的密切接触者医学观察期间的主动检测;二是聚集性疫情调查中开展的主动检测;三是新冠肺炎病例的传染源追踪过程中对暴露人群的主动检测;四是对部分有新冠肺炎病例持续传播地区的旅行史和居住史人员的主动检测。

杨占秋表示，现在国内的一些防控举措比如查体温、隔离等，这些都有利于对无症状感染者的监测。实施“健康码”的措施，就起到对相关人群，不论有无症状的跟踪监测作用。

杨占秋认为，从不同国家回来的人员，由于不同国家目前流行的新冠病毒类型不完全一样，症状也不一样，有些人在隔离期结束以后才出现症状。所以我国在两周隔离期过了以后，比如在第三周或第四周时还要进行监测，对从国外入境人员进行检测要比对国内人员进行检测更有意义。

童朝晖指出，新冠肺炎毕竟是新发的疾病，国内也好，国际也好，这么多人发病，包括出院以后康复期的管理，以及它未来抗体怎么变，包括核酸情况，还要进一步随访观察。

对潜在风险较高的人群集中进行核酸检测和抗体检测的方法，对将来采取的防控策略会有很大帮助。但当前大范围进行成本太大。把它作为一个科研课题去研究是可以的，就算今年没有作用，在将来还是会有作用。

曾光表示，通过大数据筛查，对潜在风险比较高的人群集中进行核酸检测和抗体检测的做法是另一个思路，以后我们要做随机抽样调查，测抗体。今后做大规模的流行病学调查，目的不是诊断 ，而是为了了解清楚整个疾病传播，是不是还有很多没有发现到的无症状感染者，这些人在没有感染他人的前提下自我痊愈了，但他们也可能产生抗体了，我们要了解清楚这类人有多少。评估这类人群数量的目的，是为了估计易感者还有多大比例，这将对我们制定防控策略和疫苗策略提供参考。

核酸检测结果为什么会反复？

童朝晖说，临床医生不能完全依赖实验室核酸检测。我们前期也分析了核酸检测的问题，比方说试剂盒的稳定性，采样的质量问题，包括它采样的咽拭子、保存试管、保存液等都有要求。采完要运送，它应该保存在零下20℃等等这些问题。再就是，实验室之间的质控问题，在不同实验室之间，它可能阴性的比例、阳性的比例不一样。这样的话，可能会影响到采样咽拭子忽阴忽阳。

武汉大学流行病与卫生统计学教授宇传华说，无症状感染者在一些辅助检查上也看不到变化，比如早期血常规中白细胞计数以及淋巴细胞计数等都没有问题，其次是胸部影像也正常。“检查阳性不一定是新冠肺炎患者，因为也有可能是假阳性，所以需要继续观察。”实验室检测通常会在咽喉或鼻腔拭子中检测到病毒的遗传物质，但在一些人身上，病毒可能没有进入细胞并开始复制。

“如果某一检测不是100%准确，那么就有可能出现假阴性（漏诊）或假阳性（误诊）。例如，某一检测在100个确诊为新冠肺炎患者中发现98个阳性（灵敏度为98%，假阴性率为2%）;在100个非新冠肺炎患者中发现99个阴性（特异度为99%，假阳性率为1%）。当感染率很低的情况下（如1/2000），100个该检测的阳性结果只有5个是病人;但是，当在该病流行时期，如有接触史的疑似病人感染率为10%，那么100个该检测结果阳性就有95个是真病人。后者称为阳性预测值，它与感染率有密切关系。感染率高的情况下阳性预测值越大。”宇传华说，核酸检测“阳性”，不等于新冠肺炎“感染”。

如果我們身边存在无症状感染者，该怎么办？

3月22日下午，在北京市新型冠状病毒肺炎疫情防控工作新闻发布会上，北京市疾控中心副主任庞星火介绍，亲属密切接触者中的续发率达到17%，明显高于其他社会关系的密切接触者3%的比例。家庭聚集性疫情占绝大多数，高达86%。另外研究发现，室外环境中无防护的面对面短暂交谈，亦能引起疾病传播，提示该病传染性较强。

钟南山院士认为，就目前这个阶段来说，中国不存在大量“无症状感染者”。如果有的话，这些“无症状感染者”一定会把病毒传染给其他人，使得中国新冠肺炎确诊人数更高。但实际上，近段时间以来，中国新确诊人数并没有上升，反而下降了，而且一些省份数字已经为零，由此推断，中国“无症状感染者”数量并不高。

曾光认为，对于无症状感染者，我们要做的就是既要从战略上藐视它，前一段它就被我们打败了，目前阶段它也不会掀起大浪;也要从战术上重视它，每一例都要重视，特别是对其观察时间要到位，另外，要发现该患者的“上家”是谁，有没有“下家”？这些都要靠流行病学情报及时控制，并及时对外公布。

复旦大学上海医学院副院长、上海市预防医学会会长吴凡说，加强个人防护是最有效的手段，主要方法就是勤洗手以及在一些场合戴口罩。

武汉大学医学部病毒研究所教授杨占秋表示，我们不能对这类人群掉以轻心，只要这类人群体内有病毒出来，还是容易传染给周围的人。无论是无症状感染者，还是有症状感染者，前提是在疾病流行期间才存在，只要还存在有症状感染者，那么无症状感染者就将同样存在，甚至在数量上更多。但现在国内疾病流行期基本结束，有症状患者都已大大减少，无症状感染者也就相应减少，只剩下极个别的。

无症状感染者是否需要接受治疗？

宇传华表示，即使是无症状感染者，也需要隔离且密切观察，需要适当的医疗干预，但不主张采用高副作用的药物干预，这样可以更加安全。对于无症状或症状轻微的患者，隔离和密切观察可能风险更小。

目前对于无症状感染者的处置是发现即隔离，在隔离期间继续进行核酸检测以及进一步观察其是否出现症状，也可以对其使用一些抗病毒药物进行干预。原则上连续两次标本核酸检测阴性后才可解除隔离。

张文宏认为，上海对入境来沪人员实施100%新冠病毒核酸检测这一规定很有必要，可以最大限度地筛查来自境外的无症状感染者。

◎ 来源|科技日报