颞肌束移位术在下睑退缩患者治疗中的应用△

林启 孙铁 刘康成 黎彪 徐晓玮 朱佩文 闵幼兰 石文卿 袁晴 邵毅

下睑退缩是指由各种原因导致的下睑缘位置下移至低于正常水平，常由于下睑后层下睑缩肌和下睑交感神经过度活动增加了眼表暴露，而引起暴露性角膜炎、溢泪等一系列并发症[1-2]。下睑退缩多以手术治疗作为首选,且根据退缩程度不同采用不同的手术方法。轻度下睑退缩的患者一般采用外眦锚着术，中度下睑退缩的患者则常联合使用外眦锚着术和Hamra的保留眶脂肪的下睑成形术，对于重度下睑退缩的患者也有使用联合外眦锚着术和经下睑成形术切口的颊提升术对患者进行治疗的案例。近年来，颞肌束移位术被证明可显著提高下睑退缩患者的临床治愈率,极大地改善预后。我们对比分析了颞肌束移位术和内眦开大术两种术式的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年8月至2018 年8月在南昌大学第一附属医院眼科确诊为下睑退缩的患者32例(32眼)，均为右眼，其中男20例，女12例。按就诊顺序根据随机数字表法分为两组，分别使用不同的手术方式，其中， A组16例行颞肌束移位术，男10例，女6例，年龄(71.24±8.12)岁； B组16例行内眦开大术，男10例，女6例，年龄(72.61±7.94)岁；两组患者年龄、性别相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。本研究所涉及的全部研究方法均遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理学原则，并获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合下睑退缩诊断标准，愿意服从临床研究方案并签署知情同意书。排除标准：(1)患有其他眼病，如泪道阻塞患者；(2)有眼部手术史者；(3)患全身系统性疾病，如糖尿病、高血压、干燥综合征者等；(4)孕妇或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法A组采用颞肌束移位术，具体方法为：对受试者进行局部麻醉，于颞部耳廓上方1 cm处选择切口位置，顺颞肌纤维方向作长约3 cm的纵行斜切口。 暴露颞肌浅筋膜，开一倒三角形小口至可见筋膜及颞肌，由小口钝性分离约1 cm宽的颞肌筋膜束，并尽可能分离至支点方向，切断。另取一长约10 cm，宽约0.3 cm的大腿阔筋膜，一端包埋吻接颞肌筋膜束断端,吻合处尽量处理光滑，然后于内、外眦各做一小型切口,内眦韧带可经内眦切口显露， 经皮下隧道将阔筋膜另一端引至外眦切口,分为2束,经皮下隧道分别紧贴于上、下睑缘向内眦切口引入，在适当张力下将其固定于内眦韧带，切除多余阔筋膜,缝合切口。B组患者行内眦开大术，具体方法为：根据内眦角位置设计新的内眦点，进行局部浸润麻醉。沿切口线切开内眦部皮肤，形成两个三角皮瓣，切除眶前隔眼轮匝肌浅表组织，松解上睑切口下叶眼轮匝肌皮下纤维。两皮瓣形成后，交叉放置，完全释放下睑收缩肌与下眶隔之间的瘢痕粘连，使皮瓣能够无压力旋转移位。缝合切口。

1.3 观察指标及评价方法治疗1周、1个月后分别观察疗效，眼部症状评分方法参见文献[3]，其余观察指标及评分方法为：(1)睑缘评分：0分：无下述症状；1分：睑缘不规则；2分：血管充血；3分：腺体开口阻塞；4分：睑缘皮肤粘连，位置出现相对改变。(2)睑板腺挤压试验：通过对下睑中央的8个腺管开口挤压出的睑板腺液计分：0分：清亮；1分：混浊；2分：混浊伴有碎屑；3 分：黏稠似牙膏状。(3)泪液分泌试验(Schirmer I test,SIT)：0分：SIT>10 mm；1分：SIT为8～9 mm；2分：SIT为5～7 mm；3 分：SIT<5 mm 。(4)角膜荧光素染色(corneal fluorescein staining,CSF)：对眼球表面进行分区，分为9个区域，按荧光素染色点状着色程度进行评分，分为0～3分，其中，角膜不着色为0分，着色涉及1～3个区为1分，着色涉及4～6个区为2分，着色涉及7～9个区为3分。(5)采用眼表疾病指数量表OSDI进行问卷调查，并结合裂隙灯下睑板腺检查结果评分：0分：眼部不适症状消失，睑板腺无充血、肥厚及新生血管；1分：眼部不适症状较术前明显好转，睑板腺轻微形态改变； 2分：眼部不适症状较术前稍减轻，睑板腺有形态改变；3分：眼部不适症状同术前，睑板腺形态改变。此外，同时记录两组患眼手术前后最佳矫正视力、浅点状上皮糜烂及突眼数。

1.4 统计学分析数据均采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示， 采用t检验；计数资料以率表示， 采用χ2检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术前后最佳矫正视力、浅点状上皮糜烂及突眼数术前及术后1周、1个月A组和B组最佳矫正视力、浅点状上皮糜烂、突眼数见表1。术后1个月与术前相比，A组角膜浅点状上皮糜烂占比差异有统计学意义(P<0.05)，B组最佳矫正视力、角膜浅点状上皮糜烂占比、突眼数占比差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.2 两组手术前后眼部症状的评分术后1周与术前相比，A、B两组眼部症状中疼痛、眼红和流泪均明显改善，症状评分差异均有统计学意义(均为P<0.05)，其余症状评分改变差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后1个月，除B组干涩症状外，A、B两组其余眼部症状均较术前明显好转，症状评分差异均有统计学意义(均为P<0.05)。与B组相比，A组术后1个月时眼部干涩、疼痛、异物感、烧灼感和流泪症状缓解更为明显，各症状评分差异均有统计学意义(均为P<0.05)。见表2。

表1 两组术前及术后1周、1个月最佳矫正视力、浅点状上皮糜烂、突眼数对比

术前术后1周术后1个月A组 最佳矫正视力0.50±0.150.60±0.200.60±0.25 浅点状上皮糜烂/眼(%)16(100.0%)14(87.5%)10(62.5%) 突眼数/眼(%)8(50.0%)8(50.0%)8(50.0%)B组 最佳矫正视力0.50±0.100.65±0.250.75±0.25 浅点状上皮糜烂/眼(%)16(100.0%)10(62.5%)4(25.0%) 突眼数/眼(%)8(50.0%)6(37.5%)5(31.3%)

表2 两组手术前后眼部症状的评分情况

评分/分术前术后1周术后1个月A组 干涩2.49±0.522.53±0.612.12±0.34∗ 疼痛2.98±0.572.61±0.38∗1.87±0.38∗ 眼红2.88±0.692.49±0.54∗2.01±0.45∗ 畏光2.89±0.942.72±0.612.11±0.47∗ 视疲劳2.81±0.542.77±0.512.22±0.52∗ 异物感2.96±0.642.72±0.591.93±0.44∗ 烧灼感2.72±0.712.61±0.812.07±0.61∗ 流泪2.92±0.592.57±0.61∗1.97±0.67∗B组 干涩2.46±0.492.43±0.512.44±0.46# 疼痛2.95±0.612.65±0.52∗2.01±0.33∗# 眼红2.91±0.662.47±0.47∗2.05±0.39∗ 畏光2.88±0.912.68±0.782.14±0.57∗ 视疲劳2.84±0.582.77±0.632.19±0.51∗ 异物感2.91±0.612.67±0.622.38±0.72∗# 烧灼感2.78±0.712.66±0.772.43±0.64∗# 流泪2.91±0.632.58±0.64∗2.22±0.77∗#

注：与术前相比，*P<0.05；与A组相比，#P<0.05

2.3 两组手术前后睑板腺相关指标的评定情况A组、B组术后1周、1个月与术前相比，睑缘评分、睑板腺挤压试验评分均无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 A组和B组睑板腺相关指标的评定情况

评分/分术前术后1周术后1个月A组 睑缘评分1.74±0.651.75±0.631.72±0.57 睑板腺挤压试验2.84±0.672.87±0.712.83±0.66B组 睑缘评分1.76±0.681.71±0.671.72±0.63 睑板腺挤压试验2.85±0.622.83±0.652.89±0.76

2.4 两组手术前后OSDI评分、SIT和CSF评分情况与术前相比，术后1周两组OSDI评分、SIT、CSF评分差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后 1个月两组上述指标均明显改善，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。与B组相比，A组CSF评分降低更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 A组和B组OSDI评分、SIT和CSF评分的评定情况

术前术后1周术后1个月A组 OSDI/分38.2±14.337.3±16.226.2±13.4∗ SIT/mm11.9±5.911.4±5.99.9±6.7∗ CSF/分3.2±1.12.8±0.90.9±0.4∗B组 OSDI/分38.1±16.237.7±17.327.1±17.2∗ SIT/mm11.8±8.111.1±5.59.5±6.3∗ CSF/分3.4±1.22.9±0.71.6±0.6∗#

注：与术前相比，*P<0.05；与A组相比，#P<0.05

3 讨论

下睑退缩根据其病因可大致分为五类：肌源性睑退缩[4]、特发性睑退缩[5]、医源性损伤、机械性睑退缩[6]、神经源性睑退缩，现已成为眼科及整形科的热点及难点。正常人在自然平视前方时，下睑缘与角膜最下缘保持水平，而下睑退缩的患者其下睑缘则低于正常位置，主要表现为巩膜显露增多、外眦角变钝及睑裂纵向增大等[7]，导致眼睛整体不美观，甚至出现暴露性角膜炎、干眼等并发症。

先天性下睑退缩患眼由于常合并睑内翻，角膜上皮受损严重，大部分患者眼部刺激症状明显；此外，下睑退缩患者由于睑裂增大，呈现眼球突出外观，严重者还可出现睑裂闭合不全[8]。可见，下睑退缩不仅对外观造成影响，还会造成角膜和结膜干燥及角膜溃疡。因此，治疗下睑退缩不仅为了改善外观，更重要的作用是保护角膜和结膜的功能。

下睑退缩的治疗主要是削弱下睑缩肌的力量及增加下睑缩肌的长度。下睑退缩的患者无法闭合眼睑，削弱了眼睑对眼睛的保护作用。当下眼睑边缘和泪点不再与眼球接触时，正常的流泪机制受到干扰，泪道引流系统不能有效地发挥作用。眼泪停留在下眼睑的中间并流失，不能对眼表发挥湿润作用，从而导致角膜和结膜干燥、泪液分泌增加[9]。多年来，轻度至中度下睑退缩的患者已经可以通过睑缘缝合术和外眦固定术进行治疗。对于患有慢性突眼的患者来讲，上述手术方式可能并不能完全解决所有问题，且睑缘缝合术的手术部位通常位于泪点的侧面并且导致眼睑缝隙变窄，其美学效果并不理想[10]。此外，国外也有临床医师采取异体巩膜等移植物修复下眼睑[11]。硬腭移植物被认为是黄金标准移植物。在组织学上，硬腭黏膜更接近睑板。并具有黏膜面，可以发挥优秀的支撑作用[12]。但只有在颞肌功能丧失而无法进行肌肉移位，或由于患者的主观意愿而必须将手术干预减至最低限度时，才考虑采用植入物[13]。

对于下睑退缩的患者，我们认为颞肌束移位术可以作为首选术式。其原因主要在于该术式只需通过在患眼周围建立一个功能单元即可恢复眼睑闭合的能力[14]，具有较高的可靠性和较为理想的术后效果。同时，该方法不依赖于口腔区域的重建，没有联觉的风险。本试验结果表明，术后1个月，颞肌束移位术和内眦开大术两种手术方式对下睑退缩患者眼部疼痛、异物感、烧灼感、流泪等症状均有明显改善，且两组之间上述症状评分差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后1个月，两组OSDI评分、SIT、CSF评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义(均为P<0.05)且与B组相比，A组CSF评分降低更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。说明颞肌束移位术能更好地提升下睑退缩患者的视觉质量，改善预后。

颞肌束移位术通过颞肌及其筋膜来动态矫正下睑退缩，不需要外源性植入物，移位的颞肌为下垂的下眼睑提供了良好的支撑[15]。进行颞肌束移位术的患者，咀嚼功能没有受损，眼睑可以独立于咀嚼动作而闭合[16]。一块功能正常的眼轮匝肌足以支持正常的闭眼运动。眨眼时，泪液通过眼轮匝肌的运动进入泪囊。泪小体的泪腺部分与泪囊相连，眼轮匝肌挛缩使泪囊扩张，泪小点倒置。可见，下眼睑在提供正常的泪液流动中起着重要的作用[17]。即使上眼睑的收缩力不足以使眼睛完全闭合，下眼睑在颞肌束移位术后仍能得到足够的支撑，从而使泪点倒转，角膜刺激症状也会减轻。在眼球突出和下睑退缩或外翻的情况下，颞肌束移位术是一种非常有效的矫正方法[18]。同时，就美观而言，术后眼内侧和外侧的瘢痕均不明显，毛发的生长很好地掩盖了颞侧的瘢痕， 眶侧缘的肌肉凸起随着时间的推移也变得不再明显，甚至消失。

下睑外翻为颞肌束移位术的主要术后并发症，术前睑外翻的患者,手术完成后有较高睑外翻风险,若术前有睑外翻存在,需予以矫正[19]。内眦开大术是内眦赘皮、先天小睑裂综合征的主要矫治术式之一，其通过新内眦点的建立、内眦赘皮及上睑多余皮肤的处理、内眦角及下睑的成形等来开大内眦，手术简便，疗效较好。但内眦开大术仍存在一些风险和并发症，如内眦瘢痕增生、赘皮矫正不满意、皮瓣太薄，缝合张力过紧及感染等[20]。

综上，颞肌束移位术的手术矫正效果优于内眦开大术，在成人下睑退缩患者中，颞肌束移位术可作为第一选择。