基于“证候-证素-病症”探讨建立癌因性疲乏中医证候量表的方法

张振，田雪飞*，邓哲，郭垠梅，黄晓蒂，黄振，田莎，吴泳蓉，熊家青，周婷，吴若霞

(1.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208)

癌因性疲乏(Cancer-Related Fatigue，CRF)是恶性肿瘤患者的常见临床症状之一。有研究表明[1]，在不同的人群中，CRF发病率为29%～99%。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)将CRF定义为[2]：一种与癌症或癌症相关的身体的、情绪的或认知的疲劳或衰竭的痛苦的、持续的、主观的感觉，与最近的活动不相称，干扰正常功能。中医药治疗CRF具有一定的优势，能减轻结肠癌术后患者癌因性疲乏症状，维持Th1/Th2免疫应答平衡[3]。有研究表明[4]，中医药治疗能够明显改善CRF患者中医证候积分、生活质量评分等。

诊断-治疗-评价是CRF中医药研究中密不可分的体系。然而，临床中缺乏客观、统一的辨证标准，国内部分研究存在着以中医药治疗为干预手段，以西医标准评价治疗效果等现象。这些难以体现出中医药整体观念及辨证论治的特点，限制了中医药在CRF领域研究的发展。本文通过“证候-证素-病症”探讨建立CRF中医证候量表的方法，为后期CRF建立中医证候量表提供思路和依据。

1 中医药对CRF的认识

CRF并不是一个单独的疾病，而是多种癌病过程中出现的一个临床症状。在古代并无“癌因性疲乏”的记载，结合其他相关病症，如：消瘦、纳呆、精神恍惚、神志不定等，CRF属“虚劳”“虚损”“郁证”“百合病”等范畴。各医家对CRF中医病因病机的认识各有侧重，总结起来，主要包括以下几点：先天禀赋不足或后天喂养不当，导致各脏腑机能代谢低下，气血亏虚，久而成疾；或是烦劳过度，饮食不节，导致脾胃运化功能失常，气血生化不足，脏腑经络失养，久病致虚；或由于医药耗损，耗伤机体气血阴阳，正虚邪恋，形成虚劳。张涛[5]通过对345例患者的研究，将CRF分为脾胃虚弱证、气血亏虚证、肝肾阴虚证和肝郁脾虚证、脾肾阳虚证等5个证型。章璐等[6]结合患者临床常见症状及体征，将CRF分为气血不足、脏腑亏虚、气滞血瘀、阴虚火旺、痰湿凝聚和阴阳失调等6个证型。CRF的中医治疗手段包括艾灸、穴位贴敷、中药口服等，均应当在辨证的基础上进行施治。

结合多位医家的观点，笔者总结出CRF的辨证以虚为主，并应兼有痰、湿、瘀、热、郁等虚实夹杂的现象，病位以肝、肾、脾为主，因此在治疗CRF时多以补虚为主，并兼顾驱邪，化痰祛湿、活血化瘀、疏肝解郁等方面[7-10]。

2 CRF中医证候量表的建立

量表是衡量某一主观或者抽象概念的综合指标，即用多个问题来测量一个概念。作为一种评价手段，量表最早应用于临床是在上世纪30年代。中医证候量表是在中医基础理论指导下的量化评价体系，是靠临床工作者四诊所搜集的资料，来获得诊断辨证结果。

2.1 CRF证候的探究

辨证是中医诊断疾病的基本原则之一。证候是对某一时刻患者疾病的高度概括，包含了病因、病位、病性、病势及邪正关系等。规范、确定CRF证候是制作中医量表的前提。CRF证候是临床工作者长期、大量工作的基础上所总结，其传播方式包括医案报道，病例、病案总结及临床研究。因此文献研究能提供大量的数据。有医者[11]运用益气疏肝法治疗1例乳腺癌术后CRF患者，取得了良好的效果。蒋益兰教授[12]从肝肾论治中晚期肝癌患者1例，患者CRF症状明显得到改善。另外，笔者也可以采用流行病学调查的方法，获得医生诊断的真实资料。张永慧等[13]采用聚类分析的方法初步得出中医证候分布规律主要包括脾气亏虚证、肺气亏虚证、肝气郁结证、脾胃阴虚证、寒湿困脾证、肾阳虚证及脾胃阴虚证等。我们应当充分、有效地利用现有资源，全面、客观的确立CRF证候。

为了减小偏倚，笔者采用两种方法结合确定CRF证候。在文献研究中，首先制定研究计划，包括文献搜集方法、纳入标准、排除标准、数据处理方法以及评价结果方法等；其次基于循证医学研究方法建立CRF中医证候文献研究表，在预实验的基础上进一步对表格进行修改和完善；之后采集文献病建立CRF中医证候文献研究数据库，对数据库进行统计、处理及分析，得出结果。流行病学研究，可采用多中心的回顾性研究对不同地区、不同人群、不同癌种的CRF进行分析，得出CRF中医证候结果。然后可以对两种不同方法所得出的结果进行主成分分析，删除冗余性较大的证候，最终得出CRF证候信息。

2.2 CRF证素的归纳

王永炎院士指出[14]，中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统。证素概念的引入为中医证候研究提供了捷径，在CRF辨证过程中起承上启下的作用。证素，即辨证之要素，是CRF辨证的关键，也是CRF辩证的最小单元。如万茜等[10]对102例CRF患者进行回顾性研究，发现CRF证型包括气阴两虚、气血不足、肝肾阴虚、脾肾阳虚及脾虚痰湿凝聚、肝郁脾虚、气虚血瘀等，病性因素包括气虚、痰浊、瘀血、阴虚、气滞为主，病位以脾、肾、胃、肝最多见。病素包括病位和病性两个维度。

从文献研究和临床研究中获得CRF证候信息之后，笔者将证候拆成病位和病性两个两个部分，如肝郁脾虚证，病位证素即为“肝”“脾”，病性证素即为“气郁”“气虚”，从病位和病性两个维度进行量表的设计。

2.3 CRF病症的确立

病症是医者望、闻、问、切所搜集的综合信息，包括舌诊、脉诊、面诊等，是判断证素的要点。条目是CRF证候量表的基本组成元素，也是量表制作过程中重要的环节之一。CRF中医证候量表条目是由不同维度的病症所组成。条目的筛选主要有主观筛选和客观筛选[15]。主观筛选主要是指德尔菲法(Delphi Method)[12]，也称为专家咨询法，是采取匿名的形式广泛征求某一领域专家的意见，经过多次反馈，最终获得具有统计学意义结果的方法。德尔菲法的主要优点是能简洁、高效、快速的提取、筛选、整合专家意见。然而，随着统计学的引入，其弊端也日益凸显，包括主观性较强、个体差异较大等。客观筛选法主要是通过统计学的方法对繁杂、无序的临床数据进行挖掘分析，获得目标信息。客观筛选法解决了主观筛选法主观性较强、差异性较大的缺点，但目前没有哪一种方法能够完全符合中医证候诊断体系。

基于以上分析，笔者用主观分析和客观分析两种方法，从病位和病性两个维度筛选CRF病症，初步形成CRF证候量表条目。首先征求各位专家的意见，经过多次反馈，删除评分较低的选项，将评分较高的选项作为备选项，进入客观筛选步骤。客观筛选主要包括聚类分析法、主成分分析法、因子分析法、离散趋势法等，通过客观筛选逐步形成CRF证候量表条目。两种筛选方法的结合，既解决了主观筛选主观性较强、个体差异较大的缺点，又较为符合中医证候诊断体系。在对条目进行筛选以后应对每个条目进行修改，使条目浅显易懂，以便自评和他评。

2.4 CRF证候量表条目的量化

CRF证候量表条目的量化赋值，将会为CRF证候的研究提供科学、规范的理论依据。目前对量表条目量化的方法有很多[16]，包括数字分级法、视觉模拟刻度法、Liker等级评定法等。数字分级法是指用0～10代表患者对某一病症不同的感受，分值越高代表患者的主观感受约强烈；视觉模拟刻度法是指一定长度的线段两端分别代表回答的两个极端，患者根据自身感受在刻度尺上进行选择，然后根据所截取的线段的长度进行评分；Liker等级评定法包括三等级、五等级、七等级等不同的方法。相比二分法，以上这些方法能够精确的描述不同程度的病症，便于统计分析。

对于舌脉这些难以量化的条目，可以采用二分法进行赋值，并单独列为一个维度[17]。考虑到CRF证候量表的实用性、科学性及各种量化方法的特性，我们可采用目前临床上最常见的Liker五等级评定法对CRF证候量表其他条目进行量化，如0代表没有，1代表轻度，2代表一般，3代表中度，4代表重度[18-20]。

2.5 CRF中医证候量表的考评

CRF证候量表的考评包括信度和效度两个方面，这也是制作CRF中医证候量表制作的最终阶段。CRF证候量表信度是指相同条件下重复测量结果的近似度，又称可靠度。信度反映的是量表的可靠度。效度是指测量结果和考察内容的吻合度，两者吻合程度越高，效度越高，反之，效度越低。

对于信度的考评[11]，笔者采用克朗巴赫α系数法对CRF量表内部一致性进行检验，用分半信度法检验CRF证候量表跨表一致性。信度越高则表明重复测量结果越近似。CRF证候量表效度的检验一般从三个方面进行考评[21]：用Pearson相关分析法及Spearman相关分析法对内容效度进行考评；用KMO检验、Bartlett球形检验及因子分析方法对结构效度进行考评；采用Spearman相关分析法对校标效度进行考评。

CRF中医证候量表建立的流程见图1。

图1 建立CRF证候量表流程图

3 结语

近年来，随着中医证候标准化研究的不断深入，中医证候量表的引入对中医证候标准化的研究起到了积极作用。中医证候量表是中医临床量化评价的重要手段。中医证候量表的引入，将会不断推进CRF中医证侯的规范化与中医疗效的标准化研究，同时为CRF中医研究提供科学依据。

目前，中医证候量表的发展处于起步阶段，国内缺少CRF所涉及中医证候量表的研究。本文从方法学角度，拟采用文献研究和临床研究相结合的方法，总结出癌因性疲乏中医证候；将证候分割为病位证素和病性证素两个不同的维度，从病位、病性等不同的维度，筛选出癌因性疲乏病症；初步形成癌因性疲乏中医证候量表，对各条目进行赋值并对癌因性疲乏证候量表进行考评，初步探讨建立癌因性疲乏中医证候量表的方法，为后期建立癌因性疲乏中医证候量表提供思路和依据。