查出肺结节，该“斩草除根”还是“按兵不动”

赵非一

在同济大学附属同济医院胸心外科，记者见到了正在忙碌的王永武教授。由于事先约好，王教授放下了手头的工作，与记者聊起了有关肺结节的话题。王教授很忙，记者简单寒暄之后，将大家关心的几个问题抛向了王教授——

1.什么是肺结节？

王教授：医学上把很多肺内不正常的东西叫做肿块或结节。肿块一般块头大，直径超过3厘米；结节则比较小，指3厘米以下的新生物，其中1厘米以下的结节也可以叫小结节。影像学上，肺结节呈类圆形，密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液，可单发或多发。实性肺结节是肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；而所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

2.肺结节等于癌症吗？

王教授：总体来说，80%～90%以上的结节都是良性的，当然也有一部分结节是恶性的，而少数肺良性结节在随访的过程中可能会出现恶变。

具体来说，一般1厘米以下的磨玻璃样结节，不会考虑为肿瘤，大多诊断为炎症。当然，另外还要看结节是否含有实质性成分，哪怕是2厘米的结节内部基本没有实质性成分，那也多是炎症等原因所致。即使查出磨玻璃样结节，大多是早期的原位癌或微浸润癌，发展也是很慢的。从数量上说，结节总数为1～4个时，原发性肺癌的风险会增加，但当计数为5个或更多时，风险会降低，此时数量增多的原因可能是感染引起。

当然，我们也要随时关注肺部小结节恶化的信号：首先，要看肺部小結节增生的速度，如果是良性的，增长速度一般很慢，而恶性的则恰恰相反；其次，要看一下肺部小结节的外观，长得比较规则、边缘清晰，也没有毛刺的，多是良性的，而恶性的则表现为不规则、边缘有细小毛刺；最后，还要注意肺部小结节与周围组织是否有牵连，一般来说，良性的是不会牵连临近组织的。

值得注意的是，影像报告通常是概率判断，不是确诊。需要进一步做穿刺活检、支气管镜活检等，依据病理结果来判断。

3.肺结节要进行手术切除吗？

王教授：十几年前，临床上不管是肺小结节还是肺结节，即便病理结果是良性的，都是建议手术切除的。但是，随着医学技术的进步和大数据的分析研究成果增多，现临床上认为，相当一部分肺结节并不是肿瘤，没有必要进行手术，更不应该过度诊疗。

4.对于肺结节的过度诊疗主要表现在哪些方面呢？

王教授：主要包括过度检查和过度治疗两部分。比如，每年一次肺CT普查就是一种过度检查。早些年，美国要求45岁以上高危人群（比如有抽烟史、肺癌家族史等）采用薄层CT进行普查，确实发现他们的肺结节发展为癌症的比例要比普通人高。但是这项普查并没有通过美国国家食品药品监督管理局的认证，原因是即使是薄层CT，X射线是否会造成细胞的突变而发展为癌症，还有待进一步验证。由此可见，频繁的肺CT检查还是会对人体健康造成一定损害的。在这方面，我的建议是，40岁以上的高危人群可每年进行1次肺CT检查，而40岁以下的健康人群，尤其是适龄未孕女性，没有必要每年进行肺CT 检查。

相比上述提到的过度检查，过度治疗危害更大。所谓过度治疗，即对肺结节进行过多的手术干预。

5.发现肺结节，要注意什么呢？

王教授：除了养成良好的生活习惯，不抽烟，远离二手烟，雾霾天气少出门，即使出门也要戴上防尘口罩，多吃蔬菜水果等，我最想强调的一点是，一定要放松心态。近年来，随着医学科普工作的不断推进，大众都已熟知肺癌早诊早治的的重要性，但同时，也有相当一部分人因误以为肺结节就是肺癌的早期，因此发现肺结节后紧张、焦虑也随之而来。

我曾接诊过这样一个案例：一位32岁、有两个孩子的妈妈，在单位体检中发现右上肺有阴影，再经过CT检查，发现磨玻璃样结节，直径6毫米。她似乎觉得天要塌了，几个晚上睡不着觉。后来她来到我的门诊，我看了她的肺部摄片后明确地告诉她，目前，你肺部连肿瘤都不是，无需任何治疗，半年后复查，如无变化，一年后再复查，或许你永远只需要定期检查……我还告诉她肺部小结节的一些基本知识以及结节发生、发展、恶变的规律和时间节点等。听了我的话，她如释重负，半年后复查结果显示，胸部CT平扫未见明显异常。

谈到这样一个案例就是希望向大家传达一种理念，肺结节还没出现危害，却出现过度的紧张、焦虑，反而得不偿失，坏情绪很有可能导致其他疾病的出现。毕竟，过度惊慌会影响生理和免疫功能，诱发新病。

因此，我再次提醒大家：查出肺结节不要紧张、焦虑，要正确面对它——到正规医院找专科医生，请他们给出随访策略和干预建议。目前针对肺部结节的干预措施主要包括口服抗生素后短期复查或手术切除。很多患者经过短期口服抗生素治疗后肺结节会消失或明显变小，而对已经诊断为肺癌或高度怀疑的肺结节，应该手术治疗。

6.多久做1次随访比较合适呢？

王教授：没有肺癌危险因素的肺部结节，随访的频率和持续时间取决于结节的大小， 优先使用低剂量/高分辨螺旋CT进行随访；小于4毫米的结节，无需随访，但患者必须完全知情随访的利与弊；4～6毫米的结节，12个月随访1次，2次随访如果没有变化无需继续随访；6～8毫米的结节，6、12、18、24个月各随访1次，如果没有变化可停止随访。

另外，对于实质性伴磨玻璃样影，内含复杂性结构且大于10毫米的肺结节，有肺癌危险因素（吸烟、致癌因子接触史及家族史）者，应争取早日行病理学诊断（经皮肺结节穿刺术）； 对实质性伴部分磨玻璃影，内含复杂结节的，建议每月随访1次，共3 次，之后每3 个月随访1次，如大于10毫米则应早日争取病理诊断。