介入栓塞术与开颅夹闭术治疗后交通破裂动脉瘤的疗效与安全性比较

罗妙泉

【摘要】 目的 分析介入栓塞術和开颅夹闭术治疗后交通破裂动脉瘤的疗效与安全性。方法 80例后交通破裂动脉瘤患者， 根据治疗方法的不同分为栓塞组和夹闭组， 各40例。栓塞组行介入栓塞术治疗， 其中22例采用单纯弹簧圈治疗， 设为弹簧圈组;18例采用支架辅助弹簧圈治疗， 设为支架组。夹闭组行开颅夹闭术治疗。对比栓塞组和夹闭组并发症发生情况， 对比栓塞组中支架组、弹簧圈组与夹闭组病死率、复发率、术后1个月及6个月改良Rankin量表（mRS）评分。结果 栓塞组并发症发生率5.00%低于夹闭组的25.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。支架组、弹簧圈组、夹闭组病死率分别为5.56%、4.55%、2.50%， 支架组、弹簧圈组、夹闭组病死率组间两两比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;支架组、弹簧圈组、夹闭组复发率分别为0、27.27%、10.00%， 支架组与夹闭组、弹簧圈组与夹闭组复发率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;支架组复发率低于弹簧圈组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。支架组、弹簧圈组、夹闭组术后1个月mRS评分0～2分比例分别为88.89%、81.82%、87.50%， 术后6个月mRS评分0～2分比例分别为88.89%、90.91%、92.50%， 支架组、弹簧圈组、夹闭组术后1个月及6个月mRS评分0～2分比例组间两两比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 介入栓塞术与开颅夹闭术在后交通破裂动脉瘤治疗中均有良好疗效， 前者并发症发生率较低， 但前者中单纯弹簧圈栓塞的复发率偏高， 两种术式在近期和远期预后上无显著差异。

【关键词】 介入栓塞术;开颅夹闭术;后交通动脉瘤破裂;疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.006

【Abstract】 Objective   To analyze the efficacy and safety of interventional embolization and craniotomy for ruptured posterior communicating artery aneurysm. Methods   A total of 80 patients with ruptured posterior communicating artery aneurysm were divided by different treatment methods into embolization group and clamping group， with 40 cases in each group. Embolization group was treated by interventional embolization， of which 22 cases treated with a simple coil as the coil group， and 18 cases treated by a stent-assisted coil as the stent group. Clamping group was treated by craniotomy. The occurrence of complications was compared between the two groups. The mortality rate， recurrence rate， and modified Rankin scale （mRS） scores at 1 and 6 months after operation were compared in stent group， coil group and the clamping group. Results    The incidence of complications 5.00% in embolization group was lower than 25.00% in clamping group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The mortality rate of stent group， coil group and clamping group were 5.56%， 4.55% and 2.50% respectively. There was no statistically significant difference in mortality rate between every two groups of stent group， coil group and the clamping group （P>0.05）. The recurrence rate of stent group， coil group and the clamping group were 0， 27.27% and 10.00% respectively. There was no significant difference in recurrence rate between stent group and clamping group， coil group and clamp group （P>0.05）. The recurrence rate of stent group was lower than that of coil group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 month after operation， the ratio of mRS score 0-2 points of stent group， coil group and clamping group were 88.89%， 81.82% and 87.50% respectively， which were 88.89%， 90.91% and 92.50% respectively at 6 months after operation. There was no statistically significant difference in ratio of mRS score 0-2 points at 1 and 6 months after operation between every two groups of stent group， coil group and the clamping group （P>0.05）. Conclusions   Interventional embolization and transcranial clipping are both effective in the treatment of ruptured posterior communicating artery aneurysm. The incidence of complications in the former is low， but the recurrence rate of simple coil embolization in the former is high. There is no significant difference in the short-term and long-term prognosis between the two methods.

【Key words】 Interventional embolization; Craniotomy; Ruptured posterior communicating artery aneurysm; Efficacy

后交通破裂动脉瘤是临床常见脑动脉瘤， 具有高病死率和发生率， 对患者生命构成严重威胁。该病主要表现为蛛网膜下腔出血， 因其与动眼神经相邻， 故容易对动眼神经形成压迫， 导致同侧动眼神经麻痹[1]。目前临床主要采用开颅夹闭术以及介入栓塞术治疗， 介入栓塞术可采用支架辅助弹簧圈和单纯弹簧圈完成动脉瘤内部栓塞， 发挥治疗效果[2， 3]。虽然目前关于介入栓塞术和开颅夹闭术在动脉瘤治疗中的疗效和安全性研究较多， 但关于介入栓塞术和开颅夹闭术在后交通破裂动脉瘤治疗中的应用效果和安全性缺乏报道， 为此作者开展研究， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年5月～2018年9月本院收治的80例后交通破裂动脉瘤患者， 纳入标准[4， 5]：患者或其法定监护人签署知情同意书;因突发性头痛或伴有（或不伴有）恶心呕吐入院， 可含有不同程度意识障碍， 经体查确定有颈项强直;经颅CT扫描确诊有蛛网膜下腔出血， 可合并脑内血肿;经数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）证实的后交通破裂动脉瘤;Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅳ级;首次出血， 于10 d内接受治疗。排除标准[6， 7]：精神疾病;妊娠期或哺乳期女性;未完成6個月随访或资料缺失;糖尿病;严重肺部疾病、心脏病;全身性疾病。根据治疗方法的不同分为栓塞组和夹闭组， 各40例。两组患者的年龄、性别、动脉瘤大小、Hunt-Hess分级、Fisher分级、合并症等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 栓塞组 栓塞组中22例采用单纯弹簧圈治疗， 设为弹簧圈组;18例采用支架辅助弹簧圈治疗， 设为支架组。所有患者均给予气管插管全身麻醉， 给予Sildinger动脉插管穿刺右侧股动脉， 置入动脉鞘和5F造影导管， 行预判出血侧造影和颈内外动脉造影、椎动脉造影和对侧血管造影。发现动脉瘤后给予SD血管造影确定动脉瘤大小、位置、瘤颈及其与周围血管的关系， 取适合工作角度， 将造影导管撤出并更换导引导管， 常规肝素化， 对微导管头塑形并导入动脉瘤腔， 其头端位于动脉瘤瘤腔中外1/3交接处即可固定微导管， 根据瘤大小选择适合的弹簧圈（EV3 3D Axium弹簧圈成篮）， 经导管导入， 按由外向内、由边缘向中心的原则栓塞， 每次机械解脱前用造影确定载动脉瘤通常情况和弹簧圈填塞情况， 根据Raymond分级确定达到Ⅰ级栓塞后停止， 再次造影， 缝合穿刺点， 压迫和无菌包扎。使用支架辅助栓塞， 先进行SD血管造影， 取合适工作角度， 暴露瘤体、瘤颈， 在路图引导下完成支架导管和微导管放置， 本组是先放支架导管跨越动脉瘤颈， 之后沿着该导管将支架输送到位， 暂不释放支架。释放支架有以下三种方法：微导管到位后再释放支架;释放支架后再将微导管输送到位;支架半释放， 即颅内宽动脉瘤介入治疗期间释放一半支架以便调整微导管， 栓塞远心端动脉瘤后完全释放。支架组术前4 h内叮嘱患者口服300 mg阿司匹林（拜耳医药保健有限公司， 国药准字J20171021）和300 mg氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司， 国药准字J20130083]， 均为顿服， 若不能口服则行胃管鼻饲;术后1个月内每日连续口服75 mg氯吡格雷和100 mg阿司匹林。

1. 2. 2 夹闭组 采用扩大翼点或翼点入路;患者仰卧， 头向对侧旋转30°， 后仰20°;从颧弓上、耳廓前房1 cm处， 位于发髻内， 止于中线， 为弧形切口。分离皮瓣时加强面神经额支保护。在额骨角突关建孔钻孔， 颅骨钻孔1～2个， 适当铣除骨瓣， 磨除蝶骨嵴， 确保视野良好， 显微镜辅助侧裂静脉入路剪开蛛网膜， 分离颈动脉池、侧裂池、鞍上池， 释放脑脊液， 降颅压。显微镜下观察颈动脉、PcomA关系， 进行瘤颈锐性分离和动脉瘤塑形， 判断动脉瘤指向、大小、瘤颈与周围血管神经关系， 取合适动脉瘤夹夹闭瘤颈， 平均动脉压降低到75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 并降低动脉瘤内外跨壁压。夹闭后用罂粟碱面片常规覆盖片刻预防血管痉挛;进行脑硬膜不透水缝合， 逐层缝合头皮。

1. 3 观察指标及判定标准 术后6个月， 记录并比较两组并发症发生率、病死率、复发率、术后1个月及6个月mRS评分。通过影像学完成复发检查。mRS评分标准：0分为无任何不适症状;1分为有症状但无功能障碍， 可完成日常工作生活;2分为轻度残疾， 无法从事病前所有活动， 无需他人照料日常事务;3分为中度残疾， 需要他人帮助日常生活， 包括行走;4分为中重度残疾， 必须有看护人打理生活， 无法独立行走;5分为重度残疾， 二便失禁， 只能卧床， 需要他人照顾所有生活;6分为死亡。0～2分提示预后良好[8]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者并发症发生情况对比 栓塞组并发症发生率低于夹闭组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 栓塞组中支架组、弹簧圈组与夹闭组治疗后病死、复发情况对比 支架组、弹簧圈组、夹闭组病死率组间两两比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。支架组与夹闭组、弹簧圈组与夹闭组复发率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。支架组复发率低于弹簧圈组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 3 栓塞组中支架组、弹簧圈组与夹闭组术后1个月及6个月mRS评分对比 支架组、弹簧圈组、夹闭组术后1个月及6个月mRS评分0～2分比例组间两两比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

颅内破裂动脉瘤是临床常见后交通动脉瘤， 该病具有高致残率、致死率， 对患者生命健康构成严重威胁， 相关统计指出该类患者院内病死率约为20%， 院前病死率高达15%， 幸存者永久性残疾率>50%。后交通动脉瘤出现破裂出血后， 死亡风险升高;后交通动脉周围为动眼神经， 该动脉是三脑室底-下丘脑主要供血动脉， 并对灰结节、视交叉、乳头体、下丘脑部、腹侧部等供血;因为其解剖结构特殊， 导致后交通动脉瘤容易破裂出血， 容易造成麻痹动眼神经、下丘脑功能损伤， 导致治疗与预后难度增加[9]。

介入栓塞术和开颅夹闭术是目前后交通破裂动脉瘤的主要治疗方法， 本研究分析了两种治疗方法在该病中的应用情况， 发现栓塞组并发症发生率5.00%低于夹闭组的25.00%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。支架组、弹簧圈组、夹闭组复发率分别为0、27.27%、10.00%， 支架组与夹闭组、弹簧圈组与夹闭组复发率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;支架组复发率低于弹簧圈组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。与李文帅等[10]研究者报道的介入栓塞术支架组术后复发率（6.7%）较弹簧圈组（34.2%）低（P<0.05）的研究结果一致。而支架组、弹簧圈组、夹闭组病死率分别为5.56%、4.55%、2.50%， 组间两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）;支架组、弹簧圈组、夹闭组术后1个月mRS评分0～2分比例分别为88.89%、81.82%、87.50%， 术后6个月mRS评分0～2分比例分别为88.89%、90.91%、92.50%。支架组、弹簧圈组、夹闭组术后1个月及6个月mRS评分0～2分比例组间两两比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。提示两种术式在预后上并无显著差异。

开颅夹闭术取翼点入路， 在显微镜下完成操作， 确保术野清晰， 准确夹闭动脉瘤， 降低术中动脉瘤破裂出血风险， 效果较好。但由于术中进行瘤颈、瘤体分离时， 周围脑组织和动眼神经均受到牵拉， 容易导致脑组织和眼神经挫伤、肿胀， 还可引起部分动脉穿通、下丘脑痉挛。此外开颅手术时间长， 血脑屏障容易被破坏， 患者抗感染能力变低， 导致中枢神经系统感染率升高。介入栓塞术中， 颅内压升高、脑水肿并不影响手术， 动眼神经和脑组织不受牵拉， 微导管软硬度适中， 创伤小， 结果令人满意;载瘤动脉粗大， 容易进支架， 不用受血管狭窄限制， 应用范围更广[11]。对动脉瘤不规则、体积大的患者， 可用双微管技术， 将两根导管置入动脉瘤的流入道和流出道， 双微导管交替使用弹簧圈， 完成栓塞;根据实际情况采用支架辅助弹簧圈， 能避免弹簧圈脱出， 保证栓塞成功， 促进血管内膜生长， 从而降低复发率。

综上所述， 介入栓塞术与开颅夹闭术在后交通破裂动脉瘤治疗中均有良好疗效， 前者并发症发生率较低， 但前者中单纯弹簧圈栓塞的复发率偏高， 两种术式在近期和远期预后上无显著差异。

参考文献

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[收稿日期：2019-12-27]