早期集束化治疗感染性休克的临床疗效

解欢琼 祁彬 何蕾

1云南省中医医院急诊科（昆明650021）；2安徽省亳州市人民医院重症医学科一病区（安徽亳州236800）；3云南省第二人民医院重症医学科（昆明650021）

感染性休克是临床常见危重症之一，具有发生机制复杂、病情凶险、病死率高等特点，是重症医学科患者死亡的首要原因。目前形势下，探寻一条安全、规范、行之有效的途径，用于感染性休克的早期识别与治疗，提高患者的生存率，是临床关注的重点[1-2]。早期集束化治疗是一种新兴的治疗模式，近年来在人感染H7N9禽流感、重症肺炎、导管相关性血流感染等急危重症中得到了推广应用[3-5]。其是基于早期目标导向治疗的概念，以循证医学为依据，将早期检查、早期目标指导性治疗、早期药物应用治疗等多个独立的疗法整合为一体的集束化治疗策略[6]。临床研究[7-8]认为早期目标导向治疗感染性休克，或早期集束化治疗在脓毒血症休克中能获得理想疗效，但很少对疗效指标及预后指标展开深入性分析，对早期集束化治疗的要点与重点讨论也鲜少涉及。为此，本研究通过组间比较的方式，重点论证了早期集束化治疗对感染性休克患者生命体征、急救时间及预后指标的改善情况，并创新性地分析早期集束化治疗的要点与应用前景，期望能对早期集束化治疗方案的规范与合理应用起到指导作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料遵循回顾性原则将云南省中医医院于2017年2月至2019年8月收治的60例感染性休克患者作为研究对象。按时间顺序分为两组，各30例，对照组实施常规对症治疗，观察组实施早期集束化治疗。两组初步诊断脓毒症时一般资料比较：对照组男女比例19/11，平均年龄（56.4 ±8.34）岁，平均体温（36.6 ± 1.75）℃，APACHEⅡ评分（20.9±6.88）分；感染源：肺部9例，腹腔7例，泌尿系统6例，血感染4例，其它部位感染4例。观察组男女比例17/13，平均年龄（55.8 ± 9.06）岁，平均体温（36.5 ± 1.68）℃，APACHEⅡ评分（21.2 ±7.13）分；感染源：肺部8例，腹腔8例，泌尿系统7例，血感染5例，其它部位感染2例。两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：符合《第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识》有关感染性休克的诊断标准[9]，即脓毒血症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需给予缩血管药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，血清乳酸水平＞2 mmol/L；有明确的感染，临床表现上有全身炎症反应的存在，有组织灌注不足的表现，收缩压＜90 mmHg，或较原基础血压下降超过40 mmHg；年龄18～70岁；患者入住ICU时间≥3 d。

排除标准：未成年患者；妊娠期与哺乳期患者；慢性心功能不全、急性心肌梗死、肝肾功能不全、活动性出血、肿瘤晚期患者；有液体复苏治疗史或正接受免疫抑制剂治疗者；治疗24 h 内死亡者。

剔除标准：治疗过程中使用中药等治疗方案者；病情评估过程中受到明显干扰者；治疗后24 h临床数据收集不完整者。本研究符合伦理学研究原则，患者家属均知情同意并签字。

1.3 方法

1.3.1 常规对症治疗对照组患者实施常规对症治疗，其中有26例患者挂门诊呼吸科初诊，有4例患者挂急诊。所有患者均是常规流程下进行血常规、凝血功能等检查，等检查报告出来后初步做出诊断，再完善其他检查，怀疑或诊断为感染性休克后，要求患者住院作进一步检查与治疗。常规治疗包括建立中心静脉通路，监测心率、体温、脉搏等生命体征指标，完善相关检查，评估患者的病情严重程度。参照感染性休克血流动力学支持指南，结合临床检查结果实施对症支持治疗，包括液体复苏，经验性使用抗生素，控制血糖，适当应用升压药物等。

1.3.2 早期集束化治疗观察组患者实施早期集束化治疗，医院从2018年6月起完善诊疗机制，在急诊科、内科等各科室均建立预检分诊台，医务人员均通过严格的培训与考核，使其具备过强、过硬的专业知识。分诊工作包括院前、院内与灾难分诊，岗位分诊人员通过接听各种急救电话、专业询问等做好院前分诊，对分诊为感染性休克等符合急诊抢救患者，及时安排救治程序及分配专科救诊技术，有必要时在患者到达医院前实施现场救护和转送途中监护等医疗活动；对来院就诊患者主动接待做好预诊分科，以专业的知识早期识别急危重症患者。对于感染性休克等危重症患者，遵循“三先”、“三后”治疗原则，即先进抢救室、先抢救、先做紧急处理，后分科、后做必要检查、后补办就诊手续。

早期集束化遵循“黄金6 h”与“白银24 h”的治疗概念，指尽可能在发病后6 h 内完成治疗目标，在发病后24 h 内控制病情[10-11]。“黄金6 h”治疗方案：立即进入重症监护病房抢救，快速建立静脉通路，早期监测心率、血压、脉搏、皮肤、混合静脉血氧饱和度、中心静脉压等生命体征指标，完善血尿等相关检查，快速进行血清乳酸水平检测及痰标本、血液标本的病原学培养，在发病1 h内予以静脉广谱抗生素抗感染治疗，冰毯降温，病原学培养结果出来后则立即予以敏感抗生素治疗。见患者初始血乳酸值＞4 mmol/L时或是血压降低时，立即予以高渗氯化钠溶液20 mL/kg复苏治疗，若患者血压仍处于低水平，则予以血管活性药物治疗，使平均动脉压保持在65 mmHg及以上。对于血乳酸仍＞4 mmol/L，或是持续低血压者，继续行液体复苏治疗，使中心静脉压维持在8 mmHg及以上，静脉血氧饱和度维持在70%及以上，尿量在0.5 mL/（kg·h）及以上。对于静脉血氧饱和度仍处于70%以下者，立即输注浓缩红细胞，升高血细胞比容在30%以上，如血氧饱和度无升高则快速输注去甲肾上腺素与多巴胺促进复苏。

“白银24 h”治疗方案：对于充分液体复苏及血管活性药物治疗效果不佳者，或是肾上腺功能不全者，可酌情应用小剂量糖皮质激素治疗。对于APACHEⅡ评分＞25 分者，可应用重组人体活化蛋白C 治疗；同时进行降血糖治疗，将血糖水平控制在8.3 mmol/L左右。必要者予以机械通气呼吸支持治疗，控制气道平台压≤30 cmH2O。结合患者的病原菌培养结果，对抗生素治疗重新评估，早期予以敏感抗生素用药，减轻患者全身炎症反应，保证感染灶引流通畅，避免出现多器官功能衰竭、应激性溃疡等严重并发症。躁动患者，早期可予以芬太尼、咪唑安定用药，以提高患者的镇痛镇静效果，促进治疗顺利开展。急救同时从患者（清醒时）及家属口中详细了解患者生病过程，分析感染性休克原因，在重症监护团队继续进行早期针对性治疗。并由专人加强对患者及其家属宣教，使其充分意识到感染性休克的严重性，积极配合各种检查及治疗，以确保各项急救措施的开展顺利。

1.4 观察指标（1）生命体征指标：对两组治疗前、治疗6、24 h的生命体征监测指标、血清乳酸清除率及APACHEⅡ评分进行统计比较。血清乳酸清除率＝[（初始值-即刻值）÷初始值]；采用专业的APACHEⅡ评分表[12]，量表包括急性生理评分，共12项参数，每项分值0～4 分，总分值0～60 分；年龄评分，分值0～6 分；健康状况评分，分值2～5 分；APACHEⅡ评分总分值0～71 分，得分越高，代表患者病情越严重，预后越差。（2）疗效指标：对两组治疗6 h 早期目标治疗达标率、24 h 尿量、24 h输液量及24 h 后器官衰竭得分等指标进行统计分析。器官衰竭程度应用序贯器官衰竭评分量表评估，评估项目包括呼吸、凝血、肝、肾、循环、神经等指标，采用0～4 分评估制，总分越高，代表患者器官衰竭越严重[13]。（3）预后指标：随访比较两组治疗后28 d的存活、死亡、机械通气时间、住ICU时间等预后转归指标。

1.5 统计学方法所采集的数据资料均双盲法录入Excel 表格中，经校核一致后导入SPSS 20.0 统计学软件进行分析处理。年龄、APACHEⅡ等计量资料均符合正态分布，从（）描述，采用t检验。计数资料采用（%）描述，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组后生命体征改善分析相较于治疗前，治疗24 h 后两组平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、APACHEⅡ评分等指标均得到明显改善（P＜0.05）；治疗24 h后观察组各指标改善明显优于对照组同期，组间差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后生命体征改善分析Tab.1 Analysis of vital signs improvement after treatment in the two groups ±s

表1 两组治疗后生命体征改善分析Tab.1 Analysis of vital signs improvement after treatment in the two groups ±s

注：MAP，平均动脉压；CVP，中心静脉压；ScvO2，中心静脉血氧饱和度；与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，*#P＜0.05

组别对照组观察组时间治疗前治疗6 h治疗24 h治疗前治疗6 h治疗24 h MAP（mmHg）74.5±16.84 78.6±15.30 82.4±13.08*73.2±18.60 82.6±16.52*90.2±14.38*#CVP（mmHg）5.8±3.16 7.4±4.55 8.6±4.18*5.5±3.32 8.2±4.10 11.4±4.56*#ScvO2（%）48.6±8.46 53.3±9.20*62.4±10.15*49.1±8.65 56.3±11.82*71.4±13.28*#APACHEⅡ评分21.9±5.94 17.8±6.38*16.1±5.84*22.4±6.46 16.0±4.62*12.8±3.85*#乳酸清除率（%）—22.8±6.84 46.8±8.46—31.5±7.05*#58.4±9.70*#

2.2 两组治疗后疗效指标分析观察组6 h 早期目标治疗达标率为53.33%（16/30），明显高于对照组13.33%（4/30）（χ2= 10.800，P= 0.001）。观察组24 h 尿量高于对照组，24 h 输液量、24 h 后器官衰竭得分均低于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后内疗效指标分析Tab.2 Analysis of internal curative effects after treatment in the two groups ±s

表2 两组治疗后内疗效指标分析Tab.2 Analysis of internal curative effects after treatment in the two groups ±s

组别对照组观察组t 值P 值例数30 30 24 h 尿量（mL）1 960.5±150.80 2 760.0±185.60 18.312 0.001 24 h 输液量（mL）7 410.5±280.50 5 620.8±226.50 27.190 0.001 24 h 后器官衰竭得分（分）7.2±0.43 6.1±0.25 12.113 0.001

2.3 两组患者的预后指标分析观察组病死率10.00%（3/30），低于对照组病死率23.33%（7/30），组间比较差异无统计学意义（χ2=1.920，P=0.166）。观察组机械通气时间、住ICU时间明显降低，与对照组相比差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者不良反应发生率分析对照组治疗期间不良反应发生率为16.67%（1例轻度血管刺激反应，1例耳鸣，1例心悸，2例眩晕），观察组治疗期间不良反应发生率为10.00%（1例呕吐，1例心悸，1例肝功能异常）。两组不良反应比较差异无统计学意义（χ2=0.577，P=0.448）。

表3 两组患者的预后指标分析Tab.3 Analysis of prognostic indicators of two groups of patients ±s，d

表3 两组患者的预后指标分析Tab.3 Analysis of prognostic indicators of two groups of patients ±s，d

组别对照组观察组t 值P 值例数30 30机械通气时间6.3±1.32 4.1±0.96 7.383 0.001住ICU时间9.4±3.75 6.7±2.42 3.314 0.002

3 讨论

感染性休克属于一种进行性发展疾病，病情紧急，进展迅速，是ICU 病房最主要的死亡因素，也是当代重症医学科面临的治疗难点与重点[14]。为能早期识别、诊断与及时治疗该病，医学界做了大量的临床研究，并不断总结经验，形成新的共识。目前，临床主要通过感染侵袭、机体反应、易感性、器官功能不全等指标定位感染性休克，指导该病的诊断与临床治疗[15-16]。同时，临床医生普遍认为，更为积极的早期处理，是遏制感染性休克患者病情进一步恶化，降低病死率，改善预后的希望[17]。相关研究[18-19]表明，以早期目标导向治疗方案为基础的早期集束化治疗，是降低感染性休克患者病死率的重要手段。本次研究中，主要通过组间比较的方法探讨早期集束化治疗的可行性、有效性及安全性。

对照组所收治30例感染性休克患者，采用常规治疗方案。本次通过对照组病例总结发现，一些感染性休克患者由于早期症状不典型，患者及其家属未能充分重视，来院就诊时已经耽误太长时间，错过了最佳治疗时期。还有患者因高热、腹泻等症状来医院门诊就诊，认为自己只是普通的感冒等疾病，喝几天药或是门诊输液就可以解决。认为医生诊断夸大病情，自己不至于这么严重，不愿及时配合住院、完善相关检查，导致病情快速恶化，出现全身肌肉溶解，肝肾功能衰竭，凝血功能障碍等症状，严重影响感染性休克的及时、有效处理。一是鉴于上述因素考虑，二是为了规范与优化急救流程，医院提出了感染性休克早期集束化治疗模式的应用。因此，2018年6月开始，对收治的感染性休克患者均采取集束化治疗措施。

通过组间比较可见，治疗后24 h 后观察组MAP、CVP、ScvO2、APACHEⅡ评分等指标改善均明显优于对照组（P＜0.05），提示集束化治疗感染性休克的显著效果。在集束化治疗方案中，前期的预检分诊很是重要，通过早期分诊，为患者节约了大量诊等候时间，避免了病情被延误。然后，采用“黄金6 h”的集束化治疗方案，主要以复苏、控制感染为原则，对感染性休克患者早期实施液体复苏治疗，患者通常能够在短期内（6 h）有效恢复血容量。感染性休克患者抗菌药物每延误使用1 h，患者生存率便会下降7.6%。因此在早期集束化治疗方案中，对明确感染病灶者，在发病后1～3 h 内早期经验性使用抗菌药物治疗，能在早期控制感染进展，提高患者生存率。再联合血管活性药物、浓缩红细胞、去甲肾上腺素等药物的早期集束化合理用药，能获得良好的扩容升压效果，改善患者血流动力学指标，维持体内各脏器及组织的血流灌注[20]。同时结合早期病原学培养、乳酸测定等项目，能够提高治疗的时效性与精准性，避免盲目用药引起的疗效不佳等问题。

而“白银24 h”主要以管理的集束化治疗为主，要求所有指标的控制在发病后24 h 内完成，继续对患者进行液体复苏等治疗，针对前期用药不佳者再酌情加用小剂量激素，并加强降糖降压、呼吸支持治疗，可进一步纠正患者的休克、缺氧症状，降低患者的全身炎症反应程度，更早地撤离血管活性药物[21-22]。本次研究中，观察组患者实施早期集束化治疗，治疗24 h 后MAP、CVP、ScvO2、APACHEⅡ评分等生命体征评估指标均得到显著改善，且整体改善效果更优于常规急救治疗的对照组。此外，观察组患者的6 h 早期目标治疗达标率也明显提高，且24 h 尿液、24 h 输液量、24 h 后器官衰竭评分与对照相比均有显著改善。观察组机械通气时间、ICU 住院时间及死亡率均有明显下降，证实了集束化治疗用于感染性休克的显著疗效。再者，集束化治疗方案实施中，还需加强对患者及其家属有关感染性休克相关的知识宣教，才能使其提高对疾病的重视，积极配合各项救治工作。本次研究中，对照组与观察组不良反应发生率分别为16.67%与10.00%，不良反应均在轻中度，对继续治疗未造成明显影响，且由于患者均为感染性休克，尚难以判断不良反应源自用药还是疾病本身。

集束化治疗所包括的治疗方案具有明确性、可操作性、具体性、被广泛认可性等特点，这些治疗方法的实施具有明确的目标性、时间性以及序贯性。针对感染性休克，组成集束化治疗的每一个项目均具有已经证实的必要性，同时也符合医院操作的实际情况。集束化治疗在实际操作中，强调早期诊断的重要性，治疗时间的紧迫性以及与临床监测指标的配合性，在积极、早期合理用药的同时实时监测患者的乳酸、血压、血糖、MAP、CVP、ScvO2等指标变化情况，根据监测指标合理、安全地调节治疗方案，能进一步促进治疗效果，提高患者生存质量。但受样本量小等因素所限，本研究尚存在不足之处。且目前我国对早期集束化治疗模式在感染性休克中的应用尚在起步阶段，临床医生要加强对治疗指南的认知，熟练掌握集束化治疗流程，并加强与预检分诊的紧密配合，以进一步提高患者的预后效果，切实改善医疗服务质量。未来在感染性休克的临床急救中，还需不断吸取危重症及其他学科的先进理念与诊疗手段融入集束化治疗中，多途径地为循证医学提供证据，对临床结束进行客观而系统性地评价，来证实集束化治疗的有效性。并通过科学的量化评估，进一步完善感染性休克患者的分层诊治，提高集束化治疗模式的科学的、专业的、规范性与可操作性，为提高患者的救治水平打好基础。综上所述，集束化治疗对提高感染性休克的临床疗效，降低病死率具有重要意义，值得临床推广。