实时三维超声心动图联合经胸右心声学造影在成年人心脏卵圆孔未闭诊断中的价值分析

杨柯柯

（益阳市中心医院，湖南益阳413000）

心脏卵圆孔未闭的临床表现并不显著，是临床中一种比较多见的隐匿性疾病，常规胸片、心电图检查手段对此类疾病的检出率较低，影响临床确诊。随着临床研究深入，发现心脏卵圆孔未闭是导致成年人先天性心脏异常的主要原因，与此同时，临床还发现不明原因的脑卒中患者与心脏卵圆孔未闭具有紧密的关系。常规X 线胸片、心电图对心脏卵圆孔未闭患者的诊断并无任何指导价值[1]。目前心脏超声诊断方法成为了临床明确诊断患者有无心脏卵圆孔未闭的有效手段。国内临床对于心脏卵圆孔未闭的研究，一般从影像学检查方法作为出发点，比如经食管超声心动图，而关于实时三维超声心动图与经胸右心声学造影的联合诊断报道甚少[2]。鉴于此，本研究选取部分成年人心脏卵圆孔未闭患者作为观察对象，着重探讨了实时三维超声心动图与经胸右心声学造影的联合诊断价值，期望能够为临床有效治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究观察对象为60 例成年人心脏卵圆孔未闭患者，纳入时间为2019 年6 月至2020 年6 月。入组标准：（1）18 周岁以上；（2）通过心脏超声、介入封堵治疗证实为心脏卵圆孔未闭；（3）知情同意。排除标准：（1）二尖瓣狭窄；（2）房间隔缺损；（3）合并其他严重系统疾病。根据双盲随机对照原则予以分组探讨，其中一组名为常规组，另一组名为研究组,每组各30 例。研究组包括17 例男性和13 例女性，年龄28-66 岁，均龄（45.4±3.3）岁；常规组包括 16 例男性和 14 例女性，年龄 29-66 岁，均龄（45.5±3.7）岁。各组基础资料经临床统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过单位医院医学伦理委员会审查。

1.2 方 法

心脏三维彩色多普勒超声诊断仪器由飞利浦公司提供，型号为EPIQ 7C。常规组30 例给予经胸右心声学造影的超声心动图观察，将心脏三维彩色多普勒超声探头调整为3.5MHz，经胸扫描观察患者心尖四腔。而研究组30 例则给予实时三维超声心动图+经胸右心声学造影，启动3D Volume、3D zoom以及3D 模式，结合Q-lab 软件给予定量分析。详细观察并准确记录每位患者心脏卵圆孔未闭的大小、所处部位、毗邻关系。经肘部静脉注入生理盐水，记录乏氏（Vasalva）动作下、静息状态下右侧心房显影充分之后4-6 个心动周期的气泡显影情况。

1.3 观察指标

由同一位经验丰富的超声医师检查两组患者，排除人为操作差异因素，以介入封堵术中测量结果作为标准，记录两组乏氏（Vasalva）动作下、静息状态下两种不同诊断方式对心脏卵圆孔未闭、大小、所处部位、毗邻关系RLS 分级结果。RLS 分级评价：并未在左心之内发现微气泡，视为阴性；反之则视为阳性，其中1 级为左心房内微气泡1-10 个，2 级为左心房内微气泡11-30 个，3 级为左心房内微气泡>30个。

1.4 数据统计处理

汇总并分析观察主体的研究数据，并利用SPSS22.0 软件对研究数据进行统计。用均数±标准差表达正态分布的计量资料并用t检验；用例数或构成比(%)表达计数资料或等级资料并用卡方检验。检验水准α 设置为0.05，当P<0.05 时，说明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究组与常规组在不同状态下的检出率对比

静息状态下，研究组检出心脏卵圆孔未闭16例，乏氏（Vasalva）动作下检出27 例；静息状态下，常规组检出心脏卵圆孔未闭22 例，乏氏（Vasalva）动作下检出25 例。组与组比较，差异无统计学意义（χ2=0.226/0.308，P>0.05）。见表 1。

2.2 研究组静息状态下、乏氏（Vasalva）动作下的RLS 分级结果对比

乏氏（Vasalva）动作下，研究组 RLS 分级总计90.00%显著高于静息状态下RLS 分级53.33%,差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 乏氏（Vasalva）动作下两组显示情况对比

研究组联合诊断显示心脏卵圆孔未闭的最大径（4.4±0.5）显著优于常规组（2.2±0.4）mm，差异有统计学意义（t=17.117，P<0.05）。

表1 研究组与常规组在不同状态下的检出率对比[n(%)]

表2 研究组静息状态下、乏氏（Vasalva）动作下的RLS 分级结果对比 [n(%)]

3 讨 论

心脏卵圆孔位于房间隔中部，与左右心房相连，胎儿阶段，肺循环尚未完全建立，卵圆孔的出现有助于右心房之中的血液流入左心房，促使心血管能够正常循环。当胎儿脱离母体之后，若是建立起了正常的肺循环，便会增高左心房压力，并在压力作用的驱动之下使卵圆孔闭合。心脏卵圆孔未闭指的是年龄>3 岁的幼儿卵圆孔依然处于开放状态。在成年人群体中，心脏卵圆孔未闭在先天心脏异常之中大约占比1/4-1/5[3]。成人卵圆孔未闭多为隐匿性，一般而言，在左右心房压力差作用下会促使卵圆孔闭合，当进行乏氏（Vasalva）动作、咳嗽时候，改变了原来的压力差，增高了右心房血压，使得右心房之中的血液通过未闭的卵圆孔进入左心房，即RLS。分流量会随着卵圆孔的增大而增大，导致血栓进入循环系统中，诱发不明原因的脑卒中。故而及时早期诊断，为临床有效防治提供指导显得至关重要。

经胸超声心动图是临床观察心脏卵圆孔未闭的常用方法，但是观察结果容易受到患者体型的影响，无法准确判断分流，加之超声探头平行于房间隔，不利于临床检出[4]。经食道超声心动图被临床诸多研究学认为是诊断卵圆孔未闭的金标准，虽然能够较好的弥补经胸超声心动图的不足，但是经食道超声需要麻醉，风险较大，且对超声医师的操作技能要求较高，故而临床应用受限[5]。

经胸右心声学造影是临床一种检查心脏卵圆孔未闭的有效方式，与其他超声检查方法相较而言，对心房RLS 分级评估具有显著优势，而且不良反应少、检查费用低，所以在临床中具有广泛的应用[6]。但此种检查方法通常会因为患者体型而影响到观察结果，加之气泡分散，会在一定程度上降低RLS 分级准确率[7]。而实时三维超声心动图能够在不同模式下快速重建，迅速准确地掌握心血管容量、四周解剖、动态变化以及表面信息；与此同时，还可以清晰显示出卵圆孔形态、大小、所处部位、四周状况，为临床医师准确判断提供真实的形态学图像，以便于及时介入封堵；实时三维超声心动图还可以对整个卵圆窝进行直视化观察，进一步提高卵圆孔未闭检出率[8]。

本研究发现，研究组与常规组在乏氏（Vasalva）动作下、静息状态下的成人心脏卵圆孔未闭检出率[（27 例vs 25 例）、（16 例vs 22 例）] 无差异（P>0.05）。乏氏（Vasalva）动作下，研究组 RLS 分级总计90.00%显著高于静息状态下RLS 分级53.33%（P<0.05）；除此之外，在显示成人心脏卵圆孔未闭大小、位置、毗邻关系等方面，研究组也明显优于常规组（P<0.05）。联合诊断较常规检查所获得的成像质量更加清晰，无需麻醉，声学造影以生理盐水作为造影剂，这样便不会给患者带来任何副作用，价格优势明显，适合在基层医疗单位大范围推广。

总而言之，临床诊断成人心脏卵圆孔未闭患者时，建议在经胸右心声学造影检查过程中加用实时三维超声心动图，不仅有助于临床准确评估RLS 分级，而且还可以准确显示出病灶大小、位置、毗邻关系，进而为临床有效治疗提供指导。