医护一体化管理对维持性血液透析患者的护理效果

张军，赵心阳，辛彦雨，李荣，王爱平

（中国医科大学附属第一医院护理部，沈阳 110001）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性肾脏病患者的主要替代疗法［1-2］。高磷血症作为MHD患者的主要并发症，具有肾性骨营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进及心血管系统疾病等危害［3-4］。研究［5-6］显示，血磷水平增高与MHD患者的病死率存在密切关系。因此，MHD患者需要严格控制血磷情况。自我效能是指人们面对困难的信心和成功完成指定目标的自信程度［7］。基于自我效能理论的医护一体化管理是指医生、护士依据自我效能理论协同合作，为患者提供全面优质的服务。本研究选取2018年9月至2019年2月我院血液净化中心收治的72例MHD患者为研究对象，探讨医护一体化管理对MHD患者的护理效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

采用方便抽样法，选取中国医科大学附属第一医院2018年9月至2019年2月血液净化中心收治的MHD患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）透析时间≥3个月；（3）阅读能力正常；（4）自愿参与本项研究。排除标准：合并其他严重躯体或精神疾病。共纳入72例患者，随机分为研究组和对照组，每组36例。本研究已获得本院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究组：

1.2.1.1 构建医护一体化管理小组 选取2名医生，4名护士及1名血液透析方向研究生组成针对MHD患者的医护一体化小组。由1名主管护师负责掌控管理小组整体进度，并编制小组成员培养方案，根据方案对小组成员进行培训。培训内容包括高磷血症、MHD等相关内容。

1.2.1.2 医护共同制定基于自我效能的干预措施（1）直接经验：①减少磷的摄入。首先，由护士指导患者根据自制的饮食指南建立饮食日志。其次，干预小组成员构建微信平台，由护士在微信群每周发送1次与高磷血症相关的基础知识及限磷饮食方面的知识。最后，干预小组成员通过每周检查饮食日志等方法动态监测患者的饮食情况，控制饮食中磷的摄入。②减少磷吸收，增加磷清除。针对部分患者高磷血症情况，由医生及时调整治疗方案，包括血液透析方式、透析膜面积、治疗时间及治疗频次等。同时应用磷结合剂等药物进行治疗。由护士指导患者进行有效的体力活动。（2）替代经验：干预小组成员每周组织1次患者微信交流会，每月举行1次面对面的小型患者交流会，交流时间30 min。交流会内容包括邀请血磷指标维持较好的患者介绍心得体会以及干预小组护士介绍相关成功案例，帮助其他患者增加血磷控制经验，提升患者维持血磷指标的自信心。（3）言语劝说：干预小组成员每周与患者进行1次“一对一”交流，交流时间30 min。通过交谈确定MHD患者相关知识掌握程度及目前存在的治疗问题，回答患者药物服用以及血磷控制等方面的疑问，引导患者认识自我管理的重要性，同时对自我管理较好患者言语鼓励。（4）唤醒情绪：干预小组成员每月电话或微信随访1名患者家属，向家属介绍患者病情进展及需要家庭帮助的内容。干预小组成员倾听家属心声，了解治疗过程中家庭出现的困难，并给予一定帮助。通过创建良好的家庭氛围，提升患者的正能量。

1.2.1.3 医护实行共同查房制度，调整患者干预措施 干预小组护士与组内医生共同查房，护士可以进一步了解MHD患者病情发展程度及目前主要治疗方案。交班结束后，干预小组召开组内讨论会，根据查房内容及时更改干预措施。护士将护理过程中的问题反馈给医生，共同商定解决措施。

1.2.1.4 医护共同参与患者病情讨论 通过医生讲解患者病情可以让护士掌握更专业的知识，充分了解患者的病情，可以为患者提供有针对性的服务。

1.2.2 对照组：采用常规护理措施。责任护士对MHD患者进行住院期间健康教育。出院时给予相应的出院宣传教育和定期随访。护理过程中以患者安全为核心，患者出现高血磷及时报告医生。

1.3 评价指标

采用血磷、血钙、钙磷乘积等实验室指标评价患者血磷控制情况。采用自行编制的MHD患者血磷自我管理效能量表对患者血磷的自我管理效能进行评定。量表分包括3个维度（饮食、透析和服药），25个条目。量表总Cronbach’s α系数为0.864，各维度Cronbach’s α系数为0.769、0.732和0.775。量表水平的内容效度指数为0.963。量表条目水平的内容效度指数在0.80～1.00之间。显示问卷的信效度良好。

采用SF-36量表［8］对患者生存质量进行调查。SF-36包括8个健康概念，分为生理内容综合测量（physical component summary，PCS）和心理内容综合测量（mental component summary，MCS）。计分方式是依据各条目权重不同，由计算出的粗积分转化为标准分。

由干预小组成员向MHD患者发放问卷。参与调查的患者现场填写，患者如有疑问小组成员立即给予解答。填写完毕后由小组成员逐项检查是否有漏项，并及时进行补充。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

结果显示，2组患者年龄、性别、学历、婚姻状况、家庭收入、费用支付情况、合并其他疾病、透析时间等指标比较差异无统计学意义（均P＞ 0.05），见表1。

2.2 2组MHD患者实验室指标比较

结果显示，护理干预前2组实验室指标比较无统计学差异（均P＞ 0.05）。与护理干预前比较，研究组血磷、钙磷乘积指标差异有统计学意义（P＜0.001）；而对照组仅钙磷乘积指标差异有统计学意义。2组干预后比较研究组实验室指标优于对照组，差异有统计学意义（均P＜ 0.05）。见表2。

2.3 2组MHD患者血磷自我管理效能比较

结果显示，护理干预前2组MHD患者血磷自我管理效能得分差异无统计学意义（P＞ 0.05）。护理干预后研究组血磷自我管理效能得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表1 2组一般资料比较

表2 2组MHD患者护理干预前后实验室指标比较

2.4 2组患者生存质量的比较

结果显示，护理干预前2组PCS、MCS得分差异无统计学意义（P＞ 0.05）。护理干预后研究组PCS、MCS得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 2组MHD患者血磷自我管理效能得分比较

表4 2组患者生存质量比较

3 讨论

目前，我国MHD患者血磷自我管理效能得分较低，可能与MHD患者血磷控制情况不佳有关［9］。原因可能与患者对高磷血症的重视程度不够、缺乏高磷血症相关知识、饮食中磷摄入量高及服药、透析依从性差等有关［10］。THAREK等［11］研究显示，自我管理效能与自我护理能力密切相关。MHD患者自我护理能力的提升有助于患者积极面对疾病，认识高磷血症的危害，了解按时透析、定时服药的重要性。目前，我国实行医护一体化管理模式在降低医护差错，增进护理质量，改善服务水平等方面有良好的实践意义［12］。医护人员可以全面了解患者就医过程，及时反馈信息，共同制定适宜的干预方案，为患者提供全面、专业及优质的服务。住院期间，医护人员根据MHD患者的实验室指标、日常饮食等调整患者的治疗方案；出院期间，护士通过电话随访等方式将患者饮食情况等与医生进行沟通，及时解答患者疑问。本研究结果显示，护理干预后研究组实验室指标、血磷自我管理效能得分均优于对照组（均P＜ 0.05），与以往研究结果一致。

本研究结果显示，护理干预后研究组患者生存质量明显优于对照组（P＜ 0.05）。提示医护一体化管理可以改善MHD患者的生存质量。目前研究［13］表明MHD患者生存质量水平较低。可能与家庭收入、透析持续时间、患者自身焦虑抑郁情绪等有关［14-15］。医护一体化管理模式由各自分工，护士听从医生的传统模式转变为优势互补、共同合作的新关系。医护双方能全面掌握患者的病情变化，护士主动学习，获取知识的意识增强，极大地提高了工作效率。同时通过医护之间有效的信息沟通，形成了更加亲密的合作关系。在构建医护一体化模式中以自我效能理论为指导，医护不再处于领导地位，增加了患者的参与度。MHD患者积极从血磷控制效果较好的患者中获取经验，增强了患者的自信心，最终改善了生存质量。

综上所述，基于自我效能理论的医护一体化管理能够为MHD患者血磷控制提供帮助。通过医护协同合作，帮助MHD患者提升自我效能，加强了患者对自身饮食中磷的调控，提高了MHD患者的服药和透析的依从性，最终改善患者的生存质量。本研究样本量较小，且仅比较了患者干预前后指标差异，今后应扩大样本量，并加强家庭随访观察，进一步论证医护一体化管理的护理效果。