腰方肌阻滞在胆囊手术患者中的镇痛效果研究

李 海 燕

(河南省安阳市安阳县中医院 安阳 455112)

腹腔镜胆囊切除术首次应用于20世纪80年代，用以治疗结石性胆囊炎，因其易康复、疼痛小，创伤小等特点[1～2]，而被广泛的使用于胆道手术中，被医生和患者所推崇[3]。在进行手术时患者仍面临疼痛问题，进行腹部手术时，皮肤、腹膜和内脏的刺激是患者主要的疼痛来源[4]。腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞是最方便简单的,也是应用率最高的躯干阻滞。腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)是Blanco在2007年首次提出的新的躯干阻滞[5]，现今在髋部和腹部手术等起到麻醉和镇痛作用。本研究选取74例采用腹腔镜胆囊切除术的患者，探究分析腰方肌阻滞在胆囊手术患者中的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年9月～2018年8月在我院进行胆囊手术的74例患者，按照随机数表法将74例患者分为对照组和观察组，各37例。其中观察组男20例，女17例；年龄26～71岁，平均年龄(50.2±11.1)岁。对照组男21例，女16例；年龄27～69岁，平均年龄(50.3±10.8)岁。两组患者的性别，年龄均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。患者纳入标准：(1)ASA Ⅱ～Ⅲ级；(2)患者心、肾、肝脏功能正常；(3)无慢性疼痛治疗。排除标准：(1)患者拥有神经阻滞禁忌证；(2)患者有局麻药过敏和手术史； (3)患者沟通障碍。本研究已通过本院伦理委员会审核同意，患者及其家属均签署知情协议书。

1.2 治疗方法

两组患者均采用常规的麻醉诱导和维持。观察组患者以患侧侧卧在上，以2～5MHz的低频超声探头放置于腋中线， L3或L4的椎体与横突在图像上显示，使用平面内进针技术，由腹侧至背侧垂直入针，针尖推至腰方肌的深面与腰大肌之间的筋膜间隙内，为患者注射生理盐水1ml，确定位置，再对患者进行30ml 0.33%罗哌卡因的注射。

2 结果

2.1 两组患者一般资料

对两组患者的一般资料及手术时间进行比较，两组患者数据没有明显差异(P>0.05)，见表1。

组别性别(男/女)年龄(岁)体重指数(kg/m2)手术时间(min)观察组20/1750.2±11.123.5±1.443.2±8.3对照组21/1650.3±10.823.3±1.742.9±8.1χ2/t0.0120.1041.0551.232P0.9380.9270.3090.283

2.2 两组患者Ramsay评分和BCS评分对比

记录对比分析两组患者阻滞完成后30min和手术后2、4、8、12、24、48h所算得Ramsay 镇静评分和BCS评分，对比显示两组患者Ramsay 镇静评分和BCS评分没有明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者Ramsay 评分和BCS评分

时间观察组Ramsay镇静评分对照组Ramsay镇静评分观察组BCS评分对照组BCS评分阻滞后30min1(1)1(0)3.9±0.53.9±0.5手术后2h1(1)1(0)3.5±0.53.6±0.6手术后4h1(1)1(1)3.4±0.63.2±0.5手术后8h1(1)1(1)3.4±0.63.3±0.5手术后12h1(1)1(1)3.4±0.73.3±0.5手术后24h0(1)0(1)3.4±0.53.4±0.5手术后48h0(1)0(1)3.5±0.63.5±0.6

2.3 两组患者镇痛剂使用情况及术后2d的不良反应情况对比

对比两组患者镇痛剂使用情况，观察组使用情况明显低于对照组。恶心呕吐发生情况观察组明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，局麻药中毒和下肢阻滞状况无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

在腰方肌阻滞中, 胸腰筋膜是局部麻醉药扩散的扩散部位。胸腰筋膜实质是背部肌肉外的筋膜层,其可划为三个层次:腰方肌前方是浅层,向内延续于腰大肌筋膜,外向延续于腹横筋膜；腰方肌和竖脊肌间是中层；竖脊肌后是深层。本研究观察组将局部麻醉药注射至腰大肌和腰方肌中的筋膜间隙，局部麻醉药扩散于胸腰筋膜间隙为完成。腹横肌平面阻滞也是传统的，有效的镇痛方式。罗哌卡因优点是能维持较长的麻醉时间，使用量少和较低的毒副作用，对患者心脏和神经中枢系统的毒副作用小，降低患者心功能异常情况的发生，同时其具有低脂溶性的特点，其并不适用于运动神经阻滞，效果较差，但明显有效于感觉神经阻滞。所以本研究两组均选择罗哌卡因作为局部麻醉药进行注射。

表3 两组患者镇痛剂使用情况及术后2d的不良反应情况对比

对比项目观察组对照组P值 镇痛剂使用帕瑞昔布钠1433<0.01芬太尼313<0.01 不良反应恶心呕吐311<0.01局麻药中毒100.688下肢阻滞100.726

本研究表明，观察组患者阻滞完成后30min和手术后2h、4h、8h、12h、24h、48h时的BCS评分与对照组相比差异不明显，两组患者舒适度均较好，均无持续疼痛现象，多数患者咳嗽深呼吸时亦无痛感，说明患者的术后镇痛效果良好。

本次研究显示，观察组患者术后48h内镇痛剂的使用率比较低，明显低于对照组。镇痛剂使用的减少也使得患者的恶心呕吐等不良反应的情况得到改善。本研究结果显示，观察组患者手术后发生恶心呕吐不良反应的发生情况明显低于对照组患者发生数，局麻药中毒和下肢阻滞的现象两组患者差异不明显。

综上所述，腰方肌阻滞作用较于传统采用腹横肌平面阻滞相比，虽然在Ramsay镇静评分和BCS评分无明显差别，但是可以降低患者的镇痛剂使用率，减少患者术后不良反应的发生，镇痛效果明显优于腹横肌平面阻滞，值得临床推广。