射频消融术（RFA）治疗继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的安全性及有效性分析

吴静静 陆志强 刘凌晓

（1复旦大学附属中山医院内分泌科，2介入治疗科 上海 200032）

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的常见并发症，是由于CKD基础上长期低钙、高磷等因素刺激甲状旁腺增生，使其分泌过多甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），导致钙磷代谢紊乱，临床上表现为骨骼及关节病变（骨痛、关节痛、骨质疏松、病理性骨折畸形）、血管及软组织钙化（皮肤瘙痒、心血管病变）、泌尿系统病变、外周神经及精神病变（失眠、不安腿）等，约1/3的 CKD 患者存在 SHPT［1-2］。维持血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者在透析治疗下可获得长期生存率，但是SHPT引起的长期钙磷代谢紊乱，严重影响患者的生活质量，且血清PTH、钙磷水平与MHD患者不良生存相关［3-4］。SHPT早期可行骨化三醇和维生素D等药物治疗，但后期效果不佳［5］。外科手术切除增生的甲状旁腺是目前公认治疗SHPT的有效方法，但手术治疗存在很多问题，如CKD患者多合并心肺功能不全，手术及麻醉双重风险高，术后并发症多，包括感染、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、严重的低钙血症、手术伤口不易愈合等。此外，手术疤痕明显影响美观，复发再次手术组织粘连影响大，部分需要终生替代治疗等［6-7］。

由于药物及手术治疗的局限性，随着科技的进步，微创手术热消融治疗越来越多地应用于临床，如射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融术等。国内外研究显示［8-9］，消融术治疗SHPT具有良好的发展及应用前景，能有效缩小增生的甲状旁腺结节，改善钙磷代谢紊乱，改善临床症状，且并发症少。但已有的研究多为回顾性研究，样本数量少，随访时间短，需要更多的临床研究来验证消融术治疗SHPT的安全性及有效性。此外，消融术治疗SHPT仍缺乏统一的诊疗规范，需要更多的循证证据促进诊疗规范的制订。为此，本文对超声引导下RFA治疗SHPT的安全性及有效性进行探讨。

资料和方法

一般资料分析2017年10月至2018年9月于复旦大学附属中山医院确诊为CKD 5期合并SHPT并行RFA治疗的患者15例，其中男7例，女8例，年龄39～55岁，平均年龄（48.00±1.83）岁，消融时间（6.33±0.89）min，输出功率（13.40±1.01）W，术前结节大小（5.76±7.30）mL，术前血PTH浓度（1 813.1±1 652.0）pg/mL。纳入标准：（1）CKD患者MHD合并SHPT，伴或不伴临床症状；（2）持续甲状旁腺激素＞300 pg/mL，药物治疗无效，不能耐受手术或术后复发；（3）颈部超声造影显示1个及以上甲状旁腺腺体增生，直径≥0.5 cm且体积＞0.25 mL；（4）细针穿刺病理证实为增生的甲状旁腺组织；（5）患者及家属知情同意。排除标准：（1）Tc-MIBI显像发现存在异位甲状旁腺增生且射频针或穿刺针无法触及；（2）凝血功能或内脏功能异常或严重感染；（3）不能配合手术。

仪器及方法S-500射频治疗系统（上海迈德医疗有限公司），射频针型号10-131161；S2000超声诊断仪器（德国西门子公司）和六氟化硫微泡剂（意大利SonoVue公司）。

RFA过程：消融前行超声造影明确甲状旁腺结节位置、数目、大小；患者仰卧位，充分暴露颈部，消毒，利多卡因麻醉。液体隔离法保护周围重要组织及器官，细针穿刺明确病理，超声引导下消融针置入甲状旁腺结节内进行消融，术中行造影，如消融完全覆盖甲状旁腺结节，造影无充盈，则成功结束手术，如仍有增强，补充消融。记录消融时间，术中观察患者发音情况，如有声音嘶哑或发声困难，则立即终止手术。

观察指标收集消融术前1天、术后1天、1、3和6个月超声造影所示的甲状旁腺结节大小、血清PTH 浓度、血钙（Ca）、血磷（P）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、1，25-（OH）2D浓度、患者症状变化及并发症情况。症状变化（包括骨关节痛、皮肤瘙痒、失眠、手抖等）运用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评分。以疼痛为例：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，可忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠但尚能忍受；7～10分为强烈疼痛，难以忍受。

统计学分析采用State 14.2软件进行统计分析。甲状旁腺结节大小、血清PTH浓度、Ca、P、ALP、1，25-（OH）2D浓度以中位数（四分位数范围）即M（P25～P75）表示，采用配对Wilcoxon秩和检验比较消融术前后上述各指标变化。症状评分以±s表示，采用配对t检验比较消融术前后该指标的变化。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

治疗效果15例SHPT患者均完成甲状旁腺结节消融，患者骨关节痛、皮肤瘙痒、失眠、手抖症状均得到明显改善（表1），生活质量明显提高，所有患者均完成6个月随访。

表1 RFA前后临床症状VAS评分Tab 1 VAS score of clinical symptoms before and after RFA（±s）

表1 RFA前后临床症状VAS评分Tab 1 VAS score of clinical symptoms before and after RFA（±s）

（1）vs.Pre-RFA，P＜0.05.

Group Pre-RFA Post-RAF Hands shaking 4.11±0.47 2.14±0.23（1）Osteoarticular pain 6.17±1.11 3.76±0.91（1）Skin pruritus 5.11±1.07 3.33±0.89（1）Insomnia 5.07±0.99 3.51±0.78（1）

RFA前后甲状旁腺结节及血清生化指标变化术前1天与术后1天结节体积分别为3.52（2.58～5.99）mL和 4.35（1.88～5.53）mL，术后 1、3和 6个月结节体积分别为0.82（0.50～2.21）mL、0.20（0.17～0.70）mL和0.07（0.03～0.18）mL，与术前相比均有下降（P＜0.05，图1），结节缩小率分别为66%、93%和98%（图2）。术后1天、1、3和6个月血清PTH、Ca、P、ALP均较术前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），而1，25-（OH）2D水平无显著改变（表2）。

图1 RFA前后甲状旁腺体积的变化Fig 1 Changes of parathyroid volume before and after RFA

图2 RFA后甲状旁腺结节缩小率的变化Fig 2 Changes in volume reduction rate of parathyroid nodules after RFA

表2 RFA前后血清生化指标变化Tab 2 Serum biochemical indexes before and after RFA

术后不良反应及并发症术后出现低钙血症1例，占6.7%，表现为术后第2天双手麻木，Ca 1.95 mmol/L，补钙后恢复，未再出现低钙血症；声音嘶哑1例，占6.7%，1周内自行恢复。另外，出现1例消融的结节有缩小，但缩小率不理想，Ca及P等降低不明显，术后1个月复查彩超发现伴有其他3枚增生结节，随访至术后6个月时行外科手术治疗。

讨 论

CKD患者常并发SHPT，继发性甲旁亢导致钙磷代谢失衡、骨骼疾病及转移性钙化疾病，严重影响患者的生活质量，增加患者的死亡率。SHPT发病初期首选药物治疗，但药物治疗易复发，且对于难治性甲旁亢、顽固性高钙血症者效果不佳。甲状旁腺切除术是国内CKD-MBD诊治指南推荐的治疗方式，但存在麻醉及手术操作的双重风险，术后需长期替代治疗，或存在手术切除不完全而复发等问题。RFA是治疗SHPT安全有效的方法，根据临床实践及文献报道，其具有风险低、疗效确切、微创精准、操作方便、可反复实施、并发症少、无瘢痕、恢复快等优点，同时有助于减少住院天数，节约医疗费用，为不愿意手术或不能耐受麻醉或手术的患者提供了新的治疗途径［10-12］。但RFA也存在一些潜在风险，包括出血、血肿、喉返神经损伤、呼吸困难等［13］。

在我们的随访中，患者术后1天的甲状旁腺结节稍有增大，可能是为了达到完全消融而适当增大消融范围及消融后水肿、炎症反应而引起的，术后1、3和6个月结节大小明显减少，结节缩小率分别为66%、93% 和 98%，术后 1天、1、3和 6个月血清PTH、Ca、P、ALP水平明显下降，与既往研究结果一致，但有部分报道术后2个月甚至更长，增生的结节大小才开始显著缩小，术后3～8个月血清PTH水平反而较术前有所回升。这可能是CKD严重程度不同、随访时间点不同、增生结节未完全消融、样本量不同等因素引起。此外，ALP水平与骨代谢相关，本研究中RFA前后ALP水平有显著变化，但目前RFA前后血清ALP是否有明显改变的报道并不一致，这可能是与患者骨骼受损程度等相关［14-15］。

我们选择有丰富操作经验的临床医师，应用液体隔离带保护甲状旁腺周围重要组织及脏器安全，穿刺针及消融针同时进入结节，减少出血风险，术中精细操作。本研究仅有2例（13.3%）并发症，且经治疗或观察随访均可恢复，安全性高。本研究中仅有1例术后血清PTH及钙磷等水平下降不明显，术后随访发现存在其他3枚甲状旁腺结节增生。部分文献报告消融术后存在PTH反跳现象、复发率较手术治疗高的结果，可能是由于增生结节多发，彩超不能发现异位或小结节，导致消融疗效不佳［16］。

本研究对液体隔离及穿刺针同时进入结节的新方法进行实践，操作性好，安全性高，且从结节缩小率、血清学变化、生活质量改善等方面评估消融术的有效性及安全性。但是，目前还缺少大样本、多中心、前瞻性的临床研究及报告，纳入标准及诊疗标准尚无统一规范，近期疗效显著，远期疗效不明。随着临床应用及研究的深入，RFA技术会不断改善及规范，更好地应用于SHPT，成为SHPT重要的治疗方式。