射频消融同期行左心房减容术对风湿性瓣膜病合并心房颤动患者临床疗效及生活质量的影响

陆国庆 程兆云 王 圣 陈现杰 葛振伟 王保才 孙俊杰 胡俊龙 轩继中

风湿性心脏瓣膜病是我国最常见的心脏瓣膜病类型，常合并心房颤动[1-2]，且因以二尖瓣受累最为常见，因此可导致左心房压力增高，如不及时治疗，可出现左心房变大并进一步诱发/加重心房颤动[3-4]。

瓣膜置换术是治疗风湿性心脏病的有效方法，对于合并心房颤动患者，进行同期射频消融术治疗能够缓解症状，但对于是否进行左心房减容术存在两种观点，一种认为瓣膜置换术后会导致左心房重构，使左心房缩小，因此无需左心房减容术；另一种认为，术中同期进行左心房减容术能够迅速减少左心房对左心室后壁的压力，恢复正常的房室血流流向并降低心房颤动复发率[5-6]。因此，为验证上述观点，我们对接受同期心脏直视射频消融及左心房减容术的风湿性心脏病合并心房颤动病例进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 回顾性分析2014年1月至2018年12月，我院收治的风湿性心脏病合并心房颤动病例共95例，将瓣膜置换术后同期行心脏直视射频消融术患者共42例列为对照组，瓣膜置换术后同期行心脏直视射频消融及左心房减容术的患者共53例列为观察组。对照组，男性25例，女性17例，平均年龄(49.24±6.86)岁，病程(6.29±1.40)年，NYHA心功能分级Ⅱ级18例、Ⅲ级24例；观察组，男性33例、女性20例，平均年龄(47.87±7.56)岁，病程(6.51±1.82)年，NYHA心功能分级Ⅱ级23例、Ⅲ级30例两组患者年龄、性别、病程及心功能分级等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)。

(1)纳入标准：① 确诊风湿性心脏病且心房颤动持续时间≥6个月；② 无凝血功能障碍者；③ 具备左心房减容术适应证[5, 7-10][二尖瓣中度以上狭窄或关闭不全伴巨大左心房(C/T>0.7；M 型超声测左心房内径>80 mm或左心房容积指数LAVI≥55 mL/m)]。

(2)排除标准：① 合并其他系统严重疾病者；② 先天性心脏病、冠心病或主动脉病变者；③ NYHA心功能Ⅳ级者；④ 恶性肿瘤者。本研究已获得医院伦理委员会批准，且所有患者或家属均知情同意并已签署知情同意书。

2.研究方法 (1)手术方法：两组患者均全身麻醉，低温下于胸骨正中切口建立体外循环后，进行瓣膜置换术。对照组患者在瓣膜置换术同期使用美敦力双极笔进行心脏直视射频消融，右心房射频消融术于主动脉阻断前进行，从房间隔上下肺静脉间开始消融，经后瓣环至右心房切口，右心耳至三尖瓣前瓣环，下腔静脉至冠静窦开口；左心房射频消融术于主动脉阻断后进行，从左右肺静脉开后开始消融，经左右肺静脉间，左上肺静脉口至左心耳，上下肺静脉间至后瓣环；消融术后安置临时起搏导线。观察组患者在对照组患者治疗基础上同期进行左心房减容术[11-13]：肺静脉口与二尖瓣环之间的后下壁进行环旁折叠减容(图1a)；左心耳上缘至二尖瓣后内交界做半月形折叠(图1b)；左心房壁右侧做右侧折叠术(图1c)；切除左心耳。所有患者术后早期均静脉泵入75 mg胺碘酮负荷量后予30 mg/h维持24 h，随后继续口服胺碘酮3个月。

图1 左心房减容术示意图[11]注：MV 二尖瓣；LAA 左心耳；PVs 肺静脉

(2)研究工具及评价指标：记录两组患者主动脉阻断时间、体外循环时间、辅助呼吸时间、ICU治疗时间、住院时间及围手术期并发症发生情况。分别于出院时及术后6个月行心电图判断心房颤动复发情况。分别于手术前及术后6个月，采用MRI、左心室造影、超声心动图等计算两组患者LVEF、左心房内径(LAD)、LVEDD及心胸比(C/T)；评估两组患者健康调查简表(SF-36)身体机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况及精力状况维度的得分，每个维度得分范围0～100分，得分越高，患者该维度项目恢复越好。

3.统计学方法 所有数据录入SPSS 21.0软件。计量资料采用均数±标准差描述，两组均数比较采用t检验。计数资料用频数和百分比描述，应用卡方检验或连续性校正(理论频数<5时)进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者一般临床资料 观察组患者的主动脉阻断时间及体外循环时间均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者辅助呼吸时间、ICU治疗时间及住院时间，均差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.两组患者围手术期并发症发生情况 对照组患者1例再次开胸止血、2例严重心律失常、1例严重传导阻滞、1例肺部感染，并发症总发生率为11.9%；观察组患者1例再次开胸止血、1例严重心律失常、1例肺部感染，并发症总发生率为5.7%；两组患者并发症总发生率，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生情况[n(%)]

3.两组患者出院时、手术后6个月心房颤动复发情况 出院时对照组5例再次出现心房颤动，发生率为11.9%；观察组3例再次出现心房颤动，发生率为5.7%；两组患者心房颤动复发率差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，对照组18例再次出现心房颤动，发生率为42.9%；观察组12例再次出现心房颤动，发生率为22.6%且低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心房颤动复发情况[n(%)]

4.两组患者手术前及术后6个月LVEF、LAD、LVEDD及C/T情况 手术前两组患者LVEF、LAD、LVEDD及C/T差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组患者LVEF均高于手术前且观察组高于对照组，LAD、LVEDD及C/T均低于手术前且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前及术后6个月超声结果比较

表5 两组患者手术前及术后6个月SF-36量表维度得分比较

5. 两组患者手术前及术后6个月SF-36量表得分情况 手术前两组患者SF-36量表身体机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况及精力状况维度得分均差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组患者上述维度得分均高于手术前，且观察组患者均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

讨 论

风湿性二尖瓣病变可导致左心房压力增高，长时间的高压状态可导致左心房容量超负荷进而失代偿性增大[14]，其中约60%的患者合并持续性心房颤动，不仅增加了病死率，而且严重影响生活质量[15]。既往临床上常采用瓣膜置换术联合Cox迷宫手术治疗风湿性心脏病合并心房颤动，但迷宫手术较为复杂，对心房组织创伤较大且术后出血较多，因此并发症多[16]。由于射频消融术是通过射频电流造成局部心内膜及心肌凝固性坏死从而治疗心房颤动的手术方法，不仅安全且创伤小，因此现已基本取代迷宫手术[17]。另外，由于风湿性二尖瓣病变可导致左心房重构、扩大并发生泵功能、储备功能及管道功能损害[18-19]，因此，可在治疗心房颤动及瓣膜病的同时采用左心房减容术以恢复其储备功能及管道功能。

由于在手术期间为了获得良好的无血视野及方便手术操作，阻断主动脉及进行体外循环是必要条件，但上述操作时间的延长可导致心肌损伤，另外长时间中断血流后的心肌缺血-再灌注也可加重心脏损伤[20]。本研究显示，观察组患者的主动脉阻断时间及体外循环时间均高于对照组，但是两组患者辅助呼吸时间、ICU治疗时间、住院时间及围手术期并发症发生率差异无统计学意义，与张旭[21]及刘子由等[22]的研究结果一致，提示瓣膜置换术同期行射频消融术及左心房减容术虽然会增加心内操作时间进而可能导致心肌损伤及术后心功能暂时性下降，但损伤程度并不影响术后恢复，且并不增加并发症发生率。

研究还发现，术后6个月观察组患者心房颤动复发率低于对照组，LVEF高于对照组及手术前，LAD、LVEDD及C/T均低于对照组及手术前，研究结果与曹先招[10]、胡鹏程[23]和邱达[24]等的一致，提示瓣膜置换术同期行射频消融术及左心房减容术能够降低心房颤动复发率且有效缩小左心房、改善心功能、减轻周围组织及器官受压情况，并最终可能促进心房及心室功能的重构。另外，本研究选择SF-36量表用以评估患者术后生活质量改善情况，发现观察组患者各维度得分均高于对照组患者及手术前，提示瓣膜置换术同期行射频消融术及左心房减容术不仅能够有效减轻疾病症状，而且可以提高患者的生活质量。

综上所述，在风湿性心脏病合并心房颤动患者中实施瓣膜置换术并同期行心脏直视射频消融及左心房减容术，术式相对安全、不影响术后恢复且能够有效降低心房颤动复发率，能够有效缩小左心房、改善心功能，可以有效改善患者的生活质量并促进患者康复，因此值得推广。然而，由于本研究样本量相对较少且随访时间较短，因此研究结果存在一定局限性，因此，未来需扩大样本量并尽可能设计多中心的队列研究，同时尽可能延长随访时间以对该术式的效果做进一步深入探索。