手机拍照“咔嚓”出来一起骗取医保基金案

■魏 婷

2019 年，笔者按照本局审计工作计划安排对某单位进行财务收支及绩效审计，发现该单位骗取医保基金案件，目前该案已移送高安市纪监委立案查处。

手机拍照生疑点 审前调查任先锋

“魏姐，我到各科室看了看，好像没啥情况，这医院好像效益不咋的，都没什么病人住院，你看你看我都随手拍了好几张照片呢”，审计新兵小邹说道。“不会吧！医院收入还不错，来，把照片给我们瞧瞧”。咦，一个个本应该住3 至5 人的病房，所有病房只有1 人在住院，可刚刚审前调查中涉及的对单位业务报表审核，按当日收入测算，不可能是这样的情况呀！疑点初现，审计组针对审前调查的情况制定了详细的审计实施方案。

花样百出来骗保 数据审计显神威

现场审计开始，大数据审计先行，审计组取得了单位的财务和业务电子数据，通过比对发现该单位信息造假可疑。一是业务数据信息造假。审前调查那天的住院电子数据筛查结果显示，当天有15 人住院信息，可实际只有1 人在住院。二是药品进销存信息造假。电子数据筛查结果显示该单位全年使用较多的几个药品信息与现场盘点药品库存情况比对，数据失真，完全不符，骗保手段也一一呈现……

双管齐下用方法 疑点依次被落实

筛查数据疑点一出，审计人员采用各种审计方法取得审计证据，一用观察法、审阅法查看单位会议记录及相关文件资料；二用询问法找相关人员了解情况；三用验算法、分析法对财务账中医保基金报销情况重点审核；四用核对法将电子数据疑点与调阅的病人处方、住院档案信息进行核对及将电子数据疑点与盘存法取得的药品盘存记录核对等等。就这样，单位采取挂床住院、虚造假病历、真假处方以药换药、虚假医疗检查等手段骗取医保基金的疑点一一被落实。

小小医院胆儿肥 骗保资金现真迹

一个年收入只有200 多万元业务收入的小医院，而其中药品收入却占其72%的比重，药品成了支撑医院生存的重要部分，且该单位作为一个特殊的医院，每年还有上级拨入的特殊病种拨款收入几十万元，审计年度医保基金支付180 多万元，骗保基金初步认定达近70 万元，占医保基金的近40%。怎么骗取医保基金的呢，让笔者再一次全景呈现：

1.班子会议定基调，统一开药来套保。开会研究对该特殊病种病人及其他病人开药实行金额统一控制，在病人未住院或者只需开取一点药品情况下，以医院为病人支付个人自付部分为饵，要求病人留下医保卡办理住院达到目的。

2.骗保手段层出不穷，涉及数据层层作假。医院骗保采取一是普通的住院挂床，二是住院门诊业务数据及药品进销存数据作假，与实际情况完全不符，医院造出虚假的医疗检验数据和虚假的用药数据来达到目的。

审计项目结硕果 业务会议全推广

高安市审计局就该单位审计中发现的骗取医保基金等民生资金问题召开了“以点带面，全面落实好医院审计”的业务专题会议。会上该单位审计组向全局通报了审计过程中发现的利用住院挂床、造假病历、虚假检查、以药换药等手段套取医保基金等问题，并就如何使用计算机及其他辅助审计方法发现问题的经验作法作出详细介绍。局领导就此情况向其他审计组要求下一步对年初审计工作计划中涉及的其他医院的审计，进一步强调了审计纪律，并要求对医院审计中涉及的医保基金等群众关心的热点难点问题需重点予以关注。