ICU新型冠状病毒感染防护及管理的最新文献评价及汇总

米元元 朱丽群 张淑梅 郑兰平 王营营 柳怡 张艳红赵鸽子 董江 李传圣 蔡喆燚 聂涛 黄海燕

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北 武汉 430022；2.江苏大学附属医院老年科，江苏 镇江 212001；3.河南科技大学第一附属医院重症医学科，河南 洛阳 471000；4.复旦大学附属肿瘤医院护理部，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 徐汇 200032；5.皖南医学院弋矶山医院急诊抢救室，>安徽 芜湖 241000；6.武汉大学中南医院重症医学科，湖北 武汉 430069；7.烟台毓璜顶医院重症医学科，山东 烟台 264000；8.湖南中医药大学第一附属医院重症医学科，湖南 长沙 410000)

2019年新型冠状病毒(2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)是2019年12月在武汉首次发现的一种可以感染人类的冠状病毒[1]，发病至今，国内外陆续出现大量确诊及疑似病例。新型冠状病毒感染的肺炎是一种急性感染性肺炎，其病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒，并被证实人传人是其传播方式之一[2-3]。2020年2月11日，世界卫生组织、世界动物卫生组织及联合国粮农组织共同商讨，将由新型冠状病毒引发的疾病正式命名为2019冠状病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)。该病毒已在全球进行传播，截至2月27日24∶00，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例39 919例(其中重症病例7 952例)，累计治愈出院病例36 117例，累计死亡病例2 788例，累计报告确诊病例78 824例，现有疑似病例2308例。累计追踪到密切接触者656 054人，尚在医学观察的密切接触者65 225人[4]。疫情发生后，全国范围内，多省、市陆续启动重大公共卫生事件Ⅰ级响应，多省市的单位和学校均延迟复工、开学。新型冠状病毒爆发对人民的生命构成了巨大的威胁，严重影响了我国经济的发展。由于该病毒为单链式病毒[5]，变异性极高，因此，对临床医务人员诊疗及护理充满了挑战。目前，临床关于新型冠状病毒的诊疗指南较多、患者及医务人员自我防护相关证据参差不齐，缺乏医务人员防护指南以及心理感受相关的证据。本研究系统检索新型冠状病毒治疗及防护的相关文献，并进行评价和汇总，旨在为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1问题提出 全面了解患者和医务人员目前临床状况后，由本科室新型冠状病毒防护指挥组成员(由科主任、ICU医师、病区护士长、护理组长、临床教学组长等共计14名医护人员共同组成，其中正高级职称2人，副高级职称7人，中级职称5人)提出相应的临床问题，根据问题的重要性进行筛选排序，并按照循证医学关于循证问题的PICO 的原则，提出如下临床问题：(1)如何对于ICU新型冠状病毒感染患者进行呼吸支持治疗？(2)对于新型冠状病毒感染患者，如何进行血糖管理？(3)如何对该患者进行隔离，确保ICU其他患者免于交叉感染？(4)如何为ICU新型冠状病毒感染患者实施营养支持？(5)如何避免ICU医务人员职业暴露？(6)如何保证ICU新型冠状病毒感染患者实施转运/外出检查的安全性？(7)如何预防医务人员因长期佩戴护目镜、N95口罩等医疗产品导致的鼻面部医疗器械相关压力性损伤？(8)如何减少医务人员面对此次新型冠状病毒的负性心理或情绪？针对以上问题，将临床问题转化为研究问题：P(人群)：新型冠状病毒感染的患者、医护人员；I(干预方法)：治疗与诊断方法、隔离与防护方法、职业暴露预防方法、医用产品使用方法、心理与社会支持干预、中医干预等；O(结局)：新型冠状病毒感染发生率和(或)因病毒感染导致的其他临床结局(如肺部感染、呼吸衰竭、死亡、医护人员职业暴露发生率、院内交叉感染发生率等)。

1.2文献检索 本研究团队成员最初按照证据金字塔“6S”证据模型进行证据预检索，发现目前缺乏关于新型冠状病毒的研究型证据。因此，本研究团队成员以“关键词+自由词”的检索方式，补充检索了相关病毒防治学会、国家疾病控制中心、国家卫生计生委员会等网站，最终检索的数据平台如下：Best Practice(BMJ)、Up To Date、JBI、世界卫生组织、美国国家疾病控制与预防中心、中华医学会、中国疾病预防与控制中心、国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室、Cochrane Library、PubMed、丁香园、中国知网、万方数据库等网站。英文检索主题词为：novel coronavirus/coronavirus infection/respiratory treatment/ respiratory therapy/ oxygen therapy/ glucose monitoring /glucose management/ glucose control /isolation/ nutrition support/ occupational exposure/ occupational protective / transport/pressure ulcer/pressure sore/ psychotherapy/intensive care patient*/ critically ill /critical illness*/ICU*；中文检索主题词为：“新型冠状病毒”“冠状病毒感染” “呼吸治疗”“呼吸支持”“呼吸氧疗” “血糖监测”“血糖管理”“血糖调控”“隔离”“营养支持”“营养治疗”“职业暴露” “压力性损伤”“心理护理”“心理治疗”“重症监护” “重症患者”。检索时限为建库至2020年2月28日。

1.3文献的纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为ICU新型冠状病毒感染患者和ICU医务人员；涉及抗病毒感染治疗、隔离防护、医用产品使用方法或范围、医务人员职业暴露的预防、心理与社会支持等相关的研究；结局指标包含新型冠状病毒感染发生率和(或)因病毒感染导致的其他临床结局(如肺部感染、呼吸衰竭、死亡、医护人员职业暴露发生率、院内交叉感染发生率等)；研究类型包括研究型证据(如系统评价、随机对照试验、类实验、病例对照研究、队列研究等)和非研究型证据(证据总结、共识性指南、专家共识/意见等)；研究语种为中文或英文。排除标准：文献类型为研究方案或计划书、横断面调查研究；无法获取全文的研究；发表语种为非中英文的研究；文献质量评价不通过的研究。

1.4文献质量的评价标准 采用美国约翰霍普金斯大学/医院研究型和非研究型证据评价工具[6]对纳入文献进行评价。由于本次新型冠状病毒感染暴发迅速，临床研究人员集中主要力量奋斗在临床一线，缺少开展临床试验研究的时间和精力等因素，本次研究未检索到研究型证据(如系统评价、随机对照试验等)，但非研究型证据相对充足，如基于大型医疗机构/国家卫生管理部门制定的证据总结、指南、专家共识、专家意见等。因此本研究按照非研究型证据的质量评价工具对证据总结、共识性指南、专家共识、专家意见等研究进行质量评价。

1.5文献质量评价过程 纳入的文献由2名具有循证护理学研究背景的人员独立完成质量评价，对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见冲突时，由本院循证护理小组裁决。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先[7]。

2 结果

2.1文献检索结果 最终纳入21篇文献，英文6篇，中文15篇。其中，临床决策1篇[8]，来自Up To Date数据库；指南6篇[9-14]：1篇[9]来源于世界卫生组织、1篇[10]来源于澳大利亚政府卫生部、2篇[11-12]来源于美国疾病控制与预防中心、1篇[14]来源于美国危重病与营养学会、1篇[13]来源于万方数据库；证据总结2篇[15-16]：1篇[15]来源于中国知网、1篇[16]来源于万方数据库；专家共识11篇[17-27]： 5篇[17-21]来源于中华人民共和国国家卫生健康委员会、1篇[22]来源于万方数据库、1篇[23]来源于中国营养学会、1篇[24]来源于中华医学会肠外肠内营养学分会、1篇[25]来源于陕西师范大学官网、1篇[26]来源于国家卫生健康委疾控局、1篇[27]来源于中华医学会糖尿病分会；专家意见1篇[28],来源于丁香园平台。

2.2纳入文献的一般资料 见表1。

表1 纳入文献的一般资料

续表1 纳入文献的一般资料

2.3纳入文献的评价 本研究共纳入非研究型文献共21篇，其中临床决策1篇[8]，共识性指南6篇[9-14]，证据总结2篇[15,16]，专家共识11篇[17-27]，专家意见1篇[28]。具体评价结果，见表2。

表2 非研究型文献的质量评价结果

续表2 非研究型文献的质量评价结果

注：①所包含的所有证据类型是否被识别出。②在开发建议的过程中，是否涉及到恰当的利益相关者。③这些建议的适用群体及不适用群体是否被明确说明。④是否消除了潜在的偏倚。⑤这些建议是否有效(可复制研究，专家共识，独立评论，当下的，各个建议的支持证据的等级已明确)。⑥所有的建议是否有证据支持。⑦所有的建议是否清晰。

2.4文献综合

2.4.1文献汇总性建议 通过对ICU新型冠状病毒感染患者护理及管理的文献进行汇总，从呼吸治疗、血糖控制与管理、隔离与防护、营养支持、标本采集、转运、医用产品使用、医护人员职业防护、心理与社会支持和教育与培训等10个方面进行了文献汇总，形成了48条汇总性建议，见表3。

续表3 ICU新型冠状病毒感染患者防治及管理的汇总性建议

续表3 ICU新型冠状病毒感染患者防治及管理的汇总性建议

注：1 cmH2O≈0.098 kPa。

2.4.2汇总性建议的内容分析 第1条汇总性建议从新型冠状病毒目前呼吸治疗手段方面进行阐述，对于因病毒感染导致肺部通气受限的患者，可选择序贯性呼吸治疗支持。

第2～4条证据围绕新型冠状病毒重症感染患者的血糖控制方面进行描述，揭示了血糖控制在治疗中的重要性。推荐重症感染患者使用胰岛素泵进行血糖调控，并密切监测患者的的血糖变化。

第5～11条汇总性建议从新型冠状病毒感染患者的隔离与防护层面进行总结，强调对于可疑和确诊的患者需分区域隔离，并从隔离的环境要求(空气消毒)、建筑布局、工作流程、医疗废物处置和探视等方面进行阐释。第12条证据指出了解除隔离和出院的标准。

第13～19条汇总性建议内容围绕营养支持方面分析了新型冠状病毒感染患者的营养支持方案，指出临床在实施营养支持干预时，需考虑患者的神志意识状态、吞咽功能及营养需求等。对重症病毒感染患者(如急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤的患者)的肠内营养喂养方式、速度等进行分析，强调营养支持方案需要结构化和个体化。在营养支持过程中，注意维持患者的肠道微生态平衡，推荐使用肠道微生态调节剂。

第20～24条汇总性建议分别从标本采集的方法、部位、采集时机及标本实验室处理的注意事项等进行描述。本研究证据指出：可通过收集上呼吸道和下呼吸道的标本，进行病毒核酸测定；对于可疑患有新型冠状病毒肺炎的患者，建议增加标本采集的部位和频率；对于机械通气的患者仅收集下呼吸道样本即可。

第25～30条证据总结了新型冠状病毒感染肺炎的确诊患者和疑似患者转运的流程，对转运急救车辆、消毒设施及转运人员作出明确要求，以便有效控制病毒传播途径，防止交叉感染。转运完毕后及时做好消毒工作，并做好转运交接和记录。

第31～39条汇总性建议从医用产品的使用方法、使用范围和使用原则等方面，阐述了不同医用产品规范使用的重要性。临床中，由于工作职责、区域不同，正确的选择并使用防护产品，可有效预防医护人员的职业暴露，并节约医疗成本。

第40～42条汇总性建议从医护人员职业防护方面强调了个人防护的重要性。建议医疗机构应强化接触传播、飞沫传播和空气传播的感染防控措施，确保医务人员个人防护到位；对会产生气溶胶的医疗操作要严格执行标准预防；同时，还需重视医疗器械相关压力性损伤的问题，可使用不同类型预防性敷料进行职业防护。

第43～46条汇总性建议从预防和处理医护人员心理危机两个角度进行证据总结，阐释了对医务人员进行心理危机干预培训的重要性。国内叶旭阳[29]等的研究，通过访谈首批支援新型冠状病毒肺炎防治护士的工作体验，认为良好的心态可促进医护人员更好的应对疫情，增加其社会责任感和自我价值的满足感。对于出现负性心理问题，如失眠、情绪低落等，可寻找专业的心理危机干预，必要时需及时调整工作岗位。

第47～48条汇总性建议揭示了对于新型冠状病毒相关知识培训与教育的必要性。由于该病毒为首发，医务人员、患者等均缺乏对该病毒的认知，通过普及新型冠状病毒预防相关的知识(如咳嗽礼仪)，可以有效提高患者治疗的依从性，并方便医务人员管理。

3 小结

本研究总结了关于ICU新型冠状病毒感染患者治疗及防护的最新文献汇总性建议，为临床医务人员救治新型冠状病毒感染的重症患者提供循证依据。新型冠状病毒感染主要为飞沫和接触传播，气溶胶等传播途径尚待明确[30]，但本研究通过循证方法，并对文献进行评价和汇总，总结出该病毒可以通过气溶胶等方式进行传播，且该病毒还可经人与人之间传播且普遍易感，这与Jasper等[3]的研究结果一致。由于目前没有确认有效的抗病毒药物[31]，对重型病例药物治疗仍旧以对症支持治疗为主，未来需要增加抗病毒药物试验领域的研究。针对新型冠状病毒感染的防护与管理，本团队汇总了呼吸治疗、血糖控制与管理、隔离与防护、标本采集、转运、医用产品使用、医护人员职业防护和教育与培训等相关最新文献进行汇总性建议，以期为进一步做好ICU新型冠状病毒感染的防护与管理工作，有效降低医护患之间的交叉感染和提高医务人员的职业防护提供指导意义。Kim等[32]的研究显示，突发公共卫生事件后，医护人员易出现急性心理应激障碍。ICU工作医护人员面临着工作任务重、感染风险高、休息条件有限等挑战，难免会产生心理应激反应。本研究也从心理与社会支持方面阐述了心理与社会支持干预方案，指引医护人员有效应对压力和及时疏导负性情绪，以便更好地去参与病毒防疫工作，最终保障医疗质量和患者安全。