超声引导下外侧入路坐骨神经阻滞在全膝关节置换术中的应用效果

董祥生

(开封市中医院 麻醉科，河南 开封 475000)

超声引导下坐骨神经阻滞可以有效改善全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后腘窝疼痛，一般与股神经阻滞联合使用对TKA患者术后进行镇痛[1]。传统坐骨神经阻滞所采用的侧卧位后路法在实际操作过程中增加了患者的不适感，明显增加手术操作难度。股骨干中上段外侧坐骨神经阻滞所采用的仰卧位与传统坐骨神经阻滞相比更加简单方便[2]，但国内研究尚少见此类报道。本研究对比分析了不同入路在TKA术后的镇痛效果，通过评价两种入路方式的操作难易度和镇痛效果为术后镇痛方式的选择提供指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2014年6月至2018年7月开封市中医院收治的210例行单侧TKA患者为研究对象，患者均接受气管内全麻。纳入标准：(1)体质量指数(body mass index，BMI)18.5～25.0 kg·m-2；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：(1)阻滞部位出现严重感染者；(2)因生理、意外或其他各种原因自行中断随访者。按照入路方法将纳入的210例单侧TKA患者分为A组(外侧入路坐骨神经阻滞，108例)和B组(后入路坐骨神经阻滞，102例)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较

注：与A组比较，aP>0.05。

1.2 入路方法股神经阻滞：超声辅助下(线阵高频探头6～15 MHz)定位股神经，以腹股沟韧带水平为穿刺点行平面内穿刺(20 G神经刺激针，长度10 cm)，穿刺成功后给予2.5 g·L-1的罗哌卡因局麻。外侧入路坐骨神经阻滞：取仰卧位，低频凸阵探头纵轴在股骨干中上段检查坐骨神经，神经刺激针可视引导下在平面外穿刺，初始流1.5 mA，若腓肠肌收缩则降低电流刺激为0.5 mA，若腓肠肌依旧收缩则推注15 mL罗哌卡因。

1.3 观察指标(1)记录不同入路坐骨神经阻滞主要指标，包括操作时间、穿刺深度、诱发肌肉运动反应最低电流、穿刺成功率、神经阻滞起效时间、神经阻滞持续时间和操作满意度评分(从低到高依次为1～4分)。(2)采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评分记录患者术后各时间点[T0、T1、T2、T3、T4、T5(术后36 h)]静息、活动时疼痛程度。(3)采用徒手肌力法评估两组患者术后2 h(T0)、术后4 h(T1)、术后8 h(T2)、术后12 h(T3)和术后24 h的股四头肌肌力情况(从低到高依次为0～5级)。

2 结果

2.1 不同入路坐骨神经阻滞指标A组患者操作时间短于B组，穿刺深度浅于B组，穿刺成功率和满意度评分均高于B组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同入路坐骨神经阻滞指标比较

注：与A组比较，aP<0.05。

2.2 VAS评分两组患者不同时间点VAS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS评分比较分)

注：与A组同时间点比较，aP>0.05。

2.3 股四头肌肌力情况A组患者T0、T1、T2、T3、T4时肌力分别为2.5(2～3)、3.5(3～4)、4.0(4～4)、4.5(4～4)、5.0(4～5)级；B组患者T0、T1、T2、T3、T4时肌力分别为2.5(2～3)、3.5(3～4)、4.0(3～4)、4.0(4～4)、4.5(4～4)级。两组股四头肌肌力分级比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

坐骨神经阻滞穿刺部位可以根据手术需求进行选择，其穿刺入路方式也有较多形式，其中后入路法最为经典和常见[3]。但后入路法需要重新摆放体位，应用于活动功能障碍、术后疼痛或病情较重的患者中受到一定限制。与此相比，前路法或外侧入路法可以在平卧位姿势下进行，更加方便，其中坐骨神经阻滞前路穿刺法已被证实是可靠的。但该入路坐骨神经较深，增加了穿刺难度，特别是在肥胖患者中容易损伤周围血管和神经，限制了其应用范围。超声定位下外侧入路坐骨神经阻滞联合股神经镇痛无需再次定位，极大地缩短了神经阻滞操作完成时间，另外穿刺进针较浅，穿刺成功率和患者满意度明显提高。本研究中采用超声联合神经刺激仪双重引导，可以直接显示神经结构，实时观察引导针入路以及局麻药物渗透情况，提高穿刺的准确性和成功率。本研究结果还显示，两种入路方式的神经阻滞起效时间和持续时间均在20～30 min。推测其与坐骨神经粗大有关，与韩彬等[4]研究结果一致。本研究两组患者均选择长效局麻药物，同时考虑到TKA患者术后功能锻炼需要一定肌力，因此局麻药物浓度较低。本研究中两组患者术后各时间点静息和活动状态下疼痛评分比较，差异无统计学意义，能够很好地满足TKA患者术后早期镇痛要求，但选择外侧入路坐骨神经阻滞更加可靠。

综上所述，对单侧TKA术患者采用超声引导下外侧入路坐骨神经阻滞较传统坐骨结节和股骨大转子间坐骨神经阻滞镇痛更加方便，值得临床推广应用。