选择性动脉栓塞术治疗咯血效果及复发相关因素分析

张文浩，叶丽芳，任医民，赖 清，伍筱梅

选择性动脉栓塞术（selective arterial embolization,SAE）是目前治疗咯血的主要方法，即时止血率达70%～99%[1]，但少有大宗病例中远期疗效研究报道。本研究回顾性分析2010 年至2017 年因咯血在本中心接受SAE 治疗患者的临床和随访资料，评估治疗效果和影响咯血复发的因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2010 年1 月至2017 年4 月因咯血在本中心顺利接受SAE 治疗的1 087 例患者临床资料。患者纳入标准：①大咯血（＞300 mL/d）经内科保守治疗无效；②内科治疗后仍反复中、小咯血（＜300 mL/d）；③临床资料完整；④2017 年5 月至2018 年9 月期间顺利完成回访。最终符合入组标准患者共有600 例。

1.2 病变动脉显示和SAE 治疗

手术采用Axiom Artis dTA 型悬吊式平板DSA系统，常用导管为4 F Cobra C2（美国Cordis 公司）、4 F Yashiro、2.7 F Progreat（日本Terumo 公司），对比剂为碘克沙醇（320 mg I/mL），栓塞材料为粒径100～700 μm 聚乙烯醇（PVA,美国Cook 公司）颗粒。采用常规右侧股动脉入路，结合术前CTA 解剖定位，透视下探查支气管动脉（bronchial artery, BA）和非支气管性体动脉（non-bronchial systemic artery, NBSA）；体外加压临时阻断腋动脉，行双侧锁骨下动脉造影[2]，重点观察颈肩区病变动脉；由2名有10 年以上咯血介入治疗经验医师讨论确定病变动脉分支，判定标准：①BA 增粗、迂曲，末梢分支增多紊乱，对比剂异常染色；②NBSA 异常供血；③体动脉-肺循环分流（systemic-pulmonary shunt,SPS），包括支气管动脉-肺循环分流（bronchial-pulmonary shunt, BPS）和NBSA-肺 循 环 分 流[3]；④假性动脉瘤形成[4]。确定病变动脉后，行超选择性末梢栓塞。术中密切观察患者生命体征，记录并处理并发症。

1.3 疗效判定和回访

SAE 栓塞成功，指栓塞后复查造影病变分支末梢闭塞，SPS、对比剂异常染色、假性动脉瘤不再显示，主干血流停滞；止血有效，指术后24 h 内临床观察咯血终止，或咯血量较术前明显减少至临床可忽略程度；治疗无效，指术后至出院时咯血量较术前无减少或咯血症状加重；严重并发症，指需持续临床特殊监护并影响患者日后生活质量，如脊髓动脉栓塞导致的截瘫、支气管-食管瘘、肺栓塞、脑梗死等[5]。

2017 年5 月至2018 年9 月通过电话、再次入院病案记录资料等回访患者600 例，内容包括术后有无咯血、首次咯血复发时间、咯血量、是否再次接受SAE，记录死亡患者死亡时间、死亡时是否有咯血。

1.4 统计学分析

录入整理所有患者一般资料、病变动脉数、动脉造影表现、随访结果，采用SPSS 17.0 软件作统计学分析。一般资料用描述性统计和频数分析。以病变动脉数3 支为临界值，将全部入组患者分为A 组（病变动脉数≤3支，n=231）和B组（病变动脉数＞3支，n=369），t 检验分析两组资料间差异。生存分析寿命表法分析手术止血率。Cox 回归模型分析复发影响因素。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

入组600 例患者中男370 例，女230 例；年龄10～87 岁，中位年龄58 岁；基础病变：支气管扩张333 例（55.5%），肺部恶性肿瘤62 例（10.3%），肺结核54 例（9.0%），肺真菌感染13 例（2.2%）、肺部普通感染55 例（9.2%），其它疾病83 例（13.8%）；术前咯血：大咯血74 例（12.3%），中咯血132 例（22.0%），小咯血394 例（65.7%）。所有患者术中动脉DSA 均发现向肺内供血的体动脉分支增粗、迂曲，末梢分支增多紊乱或肺实质异常染色征象（图1 ①②），409 例（68.2%）患者NBSA 参与病变肺供血（图1 ②），484 例（80.7%）有SPS（图1 ②），13例（2.2%）有假性动脉瘤（图1 ③④）。术中探及的病变动脉大部分顺利完成栓塞，极个别分支因栓塞禁忌（病变动脉开口过于狭窄致对比剂反流等）未实现栓塞，术中和术后均未发生严重并发症。

图1 术中DSA 检查影像

600 例 患 者BA 和NBSA 数 目 见 表1。BA 数变异较大，以3 支最常见[6]。两组患者BA 均数和NBSA 均数差异均有显著统计学意义（P ＜0.01）。咯血相关病变动脉＞3 支时，异常BA 和NBSA 数均增加，且NBSA 数显著增加（表2）。

表1 600 例患者病变动脉数统计

表2 两组病变动脉数比较

术后随访结果见表3。生存分析寿命表法分析显示，所有患者术后24 h、3 个月、6 个月、1 年、2 年、3 年累积止血率分别为99%、81%、78%、72%、66%、63%（图2）。Cox 回归模型分析以术后咯血是否复发和首次复发时间间隔为因变量，有可能影响复发的因素（年龄、性别、病因、术前咯血量、病变动脉数,有无SPS、对比剂异常染色、假性动脉瘤等）为自变量，结果显示病变动脉数是SAE 术后咯血复发的独立影响因素，复发与性别、年龄、病种、咯血量、有无BPS 均无关。B 组复发风险更高，为A 组1.742 倍（95%CI=1.307 ～2.321，P ＜0.05），说明复发与NBSA供血相关。两组咯血复发时间生存曲线见图3。

表3 术后随访结果n

图2 术后止血率曲线

图3 咯血复发时间曲线

3 讨论

本组600 例咯血患者SAE 术后即时止血率达99%。但术后咯血复发率仍较高，术后3 个月、6 个月、1 年、2 年、3 年累积复发率分别为19%、22%、28%、34%、37%。

SAE 术后咯血复发的主要原因，除考虑有肺部基础病变进展因素外，尚包括病变动脉漏栓、栓塞后血流再通，病变区域新侧支循环建立及胸部体动脉向肺内供血（即NBSA 形成），其中病变动脉漏栓被认为是近期复发的最常见原因。文献报道BA 栓塞治疗咯血后复发有2 个高峰期，第1 个高峰出现在术后1 ～2 个月，主要原因是漏栓BA 或NBSA，第2 个高峰出现在栓塞后l ～2 年，主要原因是栓塞动脉再通或病变进展导致侧支循环建立和新NBSA形成[7]。然而不同个体BA 起源和数量具有差异，个体BA 数以3 支居多[6]。本组600 例中共发现BA 1 672 支，每例平均（2.79±1.00）支,中位支数为3 支，与文献报道相符。病变动脉数≤3 支时，病变以异常BA 供血为主；病变动脉数＞3 支时，肺部病变除了由异常BA 供血外，更多是由胸部体动脉参与了肺内病变供血，即NBSA 数目显著增加。本研究通过Cox 回归模型分析显示，病变动脉数增多是SAE 术后咯血复发的独立影响因素，咯血相关病变动脉＞3 支时咯血复发风险更高，进一步说明咯血复发与NBSA 供血相关，这也与文献报道一致[7]。由于NBSA 起源的广泛性和多样性，目前介入术前术中对其显示和处理均存在一定的技术困难，NBSA 参与供血越多，不完全栓塞发生率越高。因此，重视术前CTA 评估和解剖定位病变动脉，对减少术中漏栓有重要的临床价值。