浅析脑动脉瘤术后脑血管痉挛的原因与护理对策

朱玉秀

【摘 要】目的：观察和分析脑动脉瘤显微夹闭术后脑血管痉挛防治的护理方法及疗效。方法：选取2018年3月～2019年3月我院收治的脑动脉瘤显微夹闭手术患者20例，所有病例均实施"3H"疗法，对之实施强化护理，观察其疗效。结果：20例患者中，术后经TCD证实发生脑血管痉挛者10例，其中出现脑缺血临床症状者8例，给予"3H"治疗及护理等综合处理后患者脑血管痉挛均逐渐获得改善，无死亡病例。植物生存状态3例，完全生活自理12例，部分生活自理者5例。结论：脑动脉瘤显微夹闭术后继发脑血管痉挛是影响患者预后的重要因素，在众多防治脑血管痉挛对策中，"3H"疗法是一种更具希望的方法，在该疗法的实施过程中，并配合护理，疗效明显。

【关键词】脑动脉瘤;显微夹闭术;脑血管痉挛

【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）06--02

脑血管痉挛是造成脑缺血和脑梗死的原因之一。30多年来，通过临床和实验研究，对CVS的发病机制、病理特征及临床都有了新的认识。CVS可分两个阶段，即急性血管痉挛期和慢性血管痉挛期。前者可在蛛网膜下腔出血（SAH）后立即出现，持续时间短，多在24h内缓解，通常只能在动物实验中观察到[1]。后者临床常见，多出现于SAH后1w内，症状常持续1～4w。选取2018年3月～2019年3月我院收治的脑动脉瘤显微夹闭手术患者20例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月～2019年3月我院收治的脑动脉瘤显微夹闭手术患者20例，其中男12例，女8例;年龄30～72岁，平均39.5岁;出血后Hunt-Henss分级：Ⅰ级3例，Ⅱ-Ⅲ级12例，Ⅳ-Ⅴ级5例;大脑中动脉动脉瘤10例，后交通动脉动脉瘤4例，大脑前动脉动脉瘤6例。

1.2 方法 手术常会选用Yasargil提出的翼点入路，结合额叶牵拉。这种手术人路切口在颞区，因此应注意保留颖颞动脉的主要分支。颞上线上外侧小骨窗入路，这样可以用颞肌有效地覆盖。骨瓣分离后，打开硬脑膜，开始侧裂的解剖分离。应注意不要损伤侧裂静脉。可用三种方式找到动脉瘤并钳夹。①侧裂近端入路：即由近及远分离侧裂。发现颈内动脉后，向外侧延伸找寻动脉瘤。这种人路的优点是在暴露瘤颈前近端早期夹闭;缺点是分离解剖范围较广，而且較易损伤侧裂边缘;②侧裂远端入路：即由远及近分离侧裂沿分支朝向瘤颈。这种方法的优点是可以缩小需要分离的范围，减少穿支血管损伤的危险性;缺点是经常遇到动脉瘤顶;③颞上回经皮质入路：需要皮层下分离解剖以暴露大脑中动脉周围分支，然后向近端分离，类似于侧裂远端分离。优点是可以保留侧裂静脉，减少脑牵拉，尤其适合存在颞叶血肿或者脑水肿严重者;主要的缺点是破坏脑组织，增加了癫痫的可能性。

2 护理

2.1 术后如何观察患者有无脑血管痉挛征兆。①了解手术部位、术式、术前有无精神症状、内科并发症、短期预后等情况;②注意观察意识状态、瞳孔变化、运动障碍、生命体征;③保持呼吸道通畅，减轻脑水肿;④加强各种引流的护理。如硬膜外、脑室、脑池引流等，注意无菌操作，防止感染;⑤躁动患者应适当使用躯干、手足控制带，也可适当给予镇静剂;⑥意识恢复后如无呕吐、误咽时，可进饮食;昏迷者可进鼻饲。

2.2 术后做好"3H"疗法。术后密切观察患者头痛程度、意识状态、肢体活动情况以避免因脑缺血、缺氧时间过长而致脑神经不可逆性损害。如有异常，汇报医生及时行解痉治疗，如使用钙离子通道阻滞剂、3H治疗及腰椎蛛网膜下隙持续引流。

2.3 "3H"治疗期间的护理 ①严密监测患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、语言能力及症状与体征的变化，及时发现异常改变;②按医嘱合理给予钙离子通道阻断剂如尼莫地平等;③注意静脉保护，最好选择深静脉给药;④注意药物配伍禁忌;⑤严格控制注射速度;⑥要定期检查肝肾功能及心电图。

3 结果

20例患者中，术后经TCD证实发生脑血管痉挛者10例，其中出现脑缺血临床症状者8例，给予"3H"治疗及护理等综合处理后患者脑血管痉挛均逐渐获得改善，无死亡病例。植物生存状态3例，完全生活自理12例，部分生活自理者5例。

4 讨论

严重的CVS可造成脑缺血和脑梗塞，成为动脉瘤破裂后死亡率和致残率增加的主要原因。临床上主要靠典型症状，在除外其它原因引起的神经退行性病变的基础上，才考虑CVS继发脑缺血。为了正确评价CVS的治疗效果，选择适当的手术时机，客观上要求有一种方法能对CVS的整个演变过程进行连续或间断的监测[2]。脑血管造影对诊断SAH后发生的CVS，不失为一种准确、有效的方法，既可以确定CVS的程度，又能明确其范围，但作为一种有创的检查手段，很难反复多次应用，且对伴有CVS的患者存在一定的危险。与脑血管造影相比，TCD不仅安全、可连续监测，而且对了解SAH后CVS的发生、发展、转归及指导治疗时机的选择有着重要的价值[3]。由于进一步认识到了长期脱水和卧床的危险性，对于迟发性血管痉挛采用扩容、升压、血液稀释以达到高血容量、高血压和高稀释度即3H治疗，既可预防又可治疗血管痉挛。通过增加循环血容量，提高平均动脉压（MAP），降低红细胞压积至30%～35%，使血粘度降低，红细胞及血小板聚集力降低，侧枝微循环改善，提高脑灌注达到最优化。一般情况下，患者要监测动脉血压、脉搏氧饱和度、中央静脉、肺动脉楔压及每日出入量。临床查体及TCD监测有助于指导治疗。动脉瘤未被夹闭的患者收缩压维持在130～150mmHg，中心静脉压维持在8～12cmH2O;对于动脉瘤已经被夹闭的患者，收缩压维持在140～165mmHg，甚至有报道可达到200mmHg。CT扫描可用于除外梗死或其他不利并发症。预防性使用3H治疗可有效地降低血管痉挛的发生率，使迟发性脑梗死的自然发病率明显降低。对于已经出现的迟发性脑梗死，采用3H治疗也是有效的，尤其在死亡率方面，采用3H治疗后的死亡率比迟发性脑梗死的自然死亡率明显降低。本组资料显示，脑动脉瘤显微夹闭术后继发脑血管痉挛是影响患者预后的重要因素，在众多防治脑血管痉挛对策中，"3H"疗法是一种更具希望的方法，在该疗法的实施过程中，并配合护理，疗效明显。

参考文献

唐志鹏.颅内动脉瘤破裂术后脑血管痉挛影响因素分析[J].中国现代医生，2014，07：46-47.

高天，杜世伟，田荣，等.川芎嗪联合尼莫地平防治破裂颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志，2014，10：6-8.

张红.尼莫同治疗蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛的护理研究[J].中国医药指南，2014，13：38-39.