家庭结合同伴教育对维持性血液透析心血管事件的影响

蔺凤

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病生命支持的方式，截至到2017年底，我国现有透析人数达52万，同比增长率约为27%，而透析龄也在不断延长，2011年透析龄大于5年的为13.1%，而2017年为31%[1-2]。患者透析龄增加，其死亡率仍然较高，MHD死亡原因多为心血管事件[3-5]。本研究探讨家庭结同伴教育应用于MHD患者中对心血管事件的影响效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2019年6月在我院血液净化中心治疗的MHD患者102例。纳入标准：年龄≥18岁；符合尿毒症诊断标准；每周HD治疗3次，每次4 h；HD时间≥6个月；病情稳定具有自主意识。排除标准：伴有精神失常、智力障碍，语言表述不清者；合并有严重心血管疾病、严重低血压、低血糖等并发症者。随机将患者等分成观察组和对照组，对照组中男28例，女23例；平均年龄(49.18±5.32)岁；平均BMI(25.48±2.83)kg/m2。对照组中男25例，女26例；平均年龄(50.03±5.15)岁；平均BMI(25.22±2.79)kg/m2。两组性别、年龄和BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均进行每周3次的HD治疗，每次4 h。对照组给予常规护理管理，内容包括：饮食指导，水份摄入指导、内瘘护理等。研究组采用家庭结合同伴教育干预模式，将照顾者纳入研究对象，每例患者有照顾者2名；将同一时间透析机器相邻的透析者纳为同伴，每例有同伴4名。(1)照顾者护理指导。对于纳入本研究的照顾者进行统一的照护培训，培训形式以PPT讲解及案例分享的形式，在研究开始前4周进行，共培训4周，每周培训1次。培训内容包括：钠、钾、磷、蛋白质等饮食的合理摄入指导，水份控制原则及技巧，内瘘护理技巧，透析、滤过、灌流后不良反应观察及处理，心理疏导、心血管事件预防等。同时建立照顾者的微信群，由1名主治医师、责任护士负责对群内成员提出的问题进行及时解答，并定期在群里分享透析的照护方法，心血管事件预防方法。(2)同伴教育。选取心理积极，病情控制良好，具备较好的语言表达能力及沟通能力的透析同伴。每月举行1次集体培训活动，活动中分享干体重评估、饮食管理、心血管理事件发生的原因及导致的不良影响，控制心血管理事件发生的方法、自我行为管理、血液净化治疗模式以及运动管理等内容外，还设定控水之星、阳光肾友、明星家属、肾友生日会等环节，以促进患者回归社会，改善其不良情绪，提高其自我管理能力。(2)互动交流。在上机前及上机后，同伴间可进行交流，分享自己的饮食控制情况以及找寻到的控制技巧，分享自己的日常生活及自身情况，以增强其坚持行为改变的信心，坚持不懈地改变不良行为。(3)自我管理。制定“MHD健康管理日志”，嘱患者按照日志中的说明要求及内容进行填写，每天坚持完成日记中的各项活动，记录每次检查时间的实验室指标、干体重、心脏等情况，旨在进一步改善患者生命质量。

1.3 效果评价 (1)自我管理行为。采用透析自我管理行为量表(SMSH)共20个条目，4个维度，采用Likert 4级评分法，每个条目评价为从不、偶尔、经常、总是，分别记为得分1～4分，得分范围为20～80分，得分越高，表示自我管理行为越好[6-7]。该量表的Cronbach’s α值分别为0.862。(2)心血管事件。观察两组心血管事件，包括急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、恶性室性心律失常、心脏停搏、心源性休克的发生例数，计算发生率。心血管事件发生率=心血管事件发生例数/总病例数×100%[8]。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组MHD患者自我管理行为评分比较 干预前，2组MHD在问题解决、执行自我护理、伙伴关系、情绪处理及自我管理行为总分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，研究组自我管理行为量表各项目得分均高于干预前及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组自我管理行为调查比较(分,

注：与干预前比较(配对t检验),P<0.05。

2.2 两组MHD患者心血管事件发生率比较 研究组心血管理事件发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组MHD心血管事件发生率(例)

3 讨 论

血液净化是终末期肾病的主要治疗方法，而HD是最基础的血液净化疗法，是维持终末期肾病的手段[9-10]。随着血液净化技术的进步，MHD>5年生存率不断提高，而伴随发病率上升及透析龄的延长，MHD的自我管理行为反而下降，对于饮食、饮水、并发症的防治、内瘘的管理等方面自律性降低，心血管等并发症增多及加重，严重影响了患者的预后及生命质量，甚至导致其死亡[11-12]。自我管理能力是MHD患者预防并发症，延长生命周期的最有效手段。研究显示[13]，MHD患者的自我管理行为相对较低，且随着透析龄的延长下降更加明显。周丽丽等[14]应用聚焦解决模式对MHD进行管理，结果发现MHD自我管理能力得到明显提高。而吕小林等[15]研究显示，通过赋能教育对MHD并发高磷血症进行管理的患者自我管理能力提高，血磷降低。本研究结果显示，干预前，两组自我管理能力量表各条目的评分均较低。干预后，研究组自我管理行为量表得分均优于对照组，表明家庭结合同伴教育干预模式可明显提高MHD患者的自我管理能力。

本研究结果显示，对照组心血管事件发生率为47.06%。而通过给予家庭结合同伴教育干预后，研究组心血管事件发生率为21.57%，较对照组明显下降，这也表明家庭结合同伴教育干预有助于降低MHD的心血管事件发生率，提高患者的生活质量。这是由于家庭结合同伴教育改变了传统单一的医护宣教模式，使教育内容更加系统化，而通过患者自身、亲人以及医务人员的三重教育，强化了患者对疾病的认知，能正确认知自我行为对于自身血液净化效果、不良反应发生、并发症及生活质量的影响，通过身边同伴，真实看到同伴通过严格的自我管理在其身体上发生的积极改变，从而更有利于患者自我管理能力的提高。

综上所述，家庭结合同伴教育干预能提高维持性血液透析患者的自我管理行为，降低心血管事件发生率，改善其生命质量，值得临床借鉴和应用。