急诊重症监护病房患者发生ICU综合征的影响因素分析与防护对策

夏青

ICU综合征是指危急患者在重症诊疗监护过程中出现思维紊乱、认知或行动异常、情感障碍等病症[1]，发生ICU综合征患者可增大相关并发症发生率，延长住院时间，加重经济负担，院后创伤应激增加，记忆力减退，导致生活质量严重降低[2-3]。ICU综合征大多集中发生于CCU、综合ICU病房，在急诊重症监护病房(EICU)发生率高达10%[4-5]，这是由于急性中毒、严重创伤或慢性病急性发作占据大部分EICU疾病系统，ICU综合征对这些病症恢复和预后均影响显著。因此，本研究调查分析EICU患者发生ICU综合征的现状及独立影响因素，为医护人员防预ICU综合征提供有力依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2019年2月我院收治的符合纳入条件的EICU患者183例，其中41例发生ICU综合征。纳入标准[6]：年龄≥18岁；在我院入住EICU时长≥24 h；患者具备基本的语言沟通、阅读能力且入院时意识清晰；患者和家属自愿参与本次研究且签署知情同意书。排除标准[7-8]：入院时诊断为意识障碍、精神疾病史、老年痴呆症或其他精神疾病；研究过程中患者失去生命体征；EICU住院时长≥4周或转出时仍神志不清；神经外科患者；因家庭暴力入院或发生家庭事故患者；资料不齐全。

1.2 方法 调取病案室患者病历，结合大量相关研究的文献查阅，使用问卷调查收集并记录患者人口学资料、治疗情况及环境状况，人口学资料包括性别、年龄、婚姻状况、学历、家庭人均收入、医疗费用支付方式等；治疗相关因素包括长期吸烟或酗酒史、APACHE II评分、高血压或脑梗死史、入住EICU时长等；环境状况包括是否使用机械通气、是否使用镇静或催眠药物、家属或社会支持、术前综合宣教等。征求患者和家属同意后，分析可能诱发ICU综合征的相关因素。本次调查共发放问卷185份，收回有效问卷183份，有效回收率98.92%。

1.3 观察指标

1.3.1 发生ICU综合征标准评估[9]选取ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)量表对纳入EICU患者进行ICU综合征诊断和评估。内容：(1)意识状态出现急性转变或波动。(2)注意力缺损。(3)思维紊乱。(4)意识水平转变，若患者以上4项指标全为阳性或出现1,2,3或出现1,2,4情况，则诊断为发生ICU综合征。

1.3.2 EICU患者疾病严重程度标准评估[10]采用急性生理及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)对患者病情程度进行评估，该系统包含：急性生理学评分(APS)、患者年龄评分以及慢性健康状况3个方面，得分范围3～71分，其中3～20分判定为轻度、21～40分判定为中度、>40分判定为重度，得分越高，患者病情越严重。该量表具有较好信度和效度。

1.3.3 EICU患者感知环境压力源及压力程度标准评估[11]采取ICU环境压力源量表(ICUESS)对患者所处环境压力程度进行评估。该量表包括：物理环境、人文环境、治疗环境、患者自身感受4个方面，患者所受总压力为4项得分之和，得分范围是42～168分，其中42～84分为轻度压力、85～126分为中度压力、127～168分为重度压力，得分高低与压力程度成正相关。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.00统计学软件,计数资料比较采用χ2检验，导致EICU患者发生ICU综合征的因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响EICU患者发生ICU综合征的单因素分析 调查结果显示，年龄、APACHE II评分、高血压或脑梗死史、入住EICU时长、使用机械通气、出现昏迷或意识不清、家属或社会支持、术前综合宣教、ICUESS评分、同室病友死亡是影响EICU患者发生ICU综合征的相关因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响EICU患者发生ICU综合征的单因素分析(例)

2.2 导致EICU患者发生ICU综合征的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析表明,APACHE II评分、高血压或脑梗死史、ICUESS评分、使用机械通气是EICU患者发生ICU综合征的独立危险因素(P<0.05)，家属或社会支持、术前综合宣教是EICU患者发生ICU综合征的保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 导致EICU患者发生ICU综合征的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 APACHE II评分和高血压或脑梗死史对发生ICU综合征的影响 国内外报道均指出[12]，APACHE II评分≥40分的EICU患者因器官退行性变,大脑神经细胞大量凋亡，神经递质如多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等异常表达，使ICU综合征发生率为APACHE II评分3～20分的3～4倍[13]。本研究也显示，APACHE II评分越高，发生ICU综合征风险越大(OR=2.351)，原因有：(1)机体产生强烈应激，引发人体肾上腺素、去甲肾上腺素等持续升高，导致中枢去甲肾上腺素-乙酰胆碱浓度失衡，诱发ICU综合征发生.(2)病情越严重，患者接受治疗及护理手段越多，如需进行气管切开或插管等操作，导致患者自理能力、预后及自我调节能力均显著降低，这与李晓亮等[13]研究结果大致相符。此外，伴随高血压患者大脑血管调节功能受损，毛细血管通透性变化，发生血压下降、脑部缺血、脑软化、高血压脑病等系列病变，加重大脑缺血、缺氧，诱发ICU综合征发生。吴玉联等[15]研究认为，ICU综合征属心理损害、意识紊乱等导致急性脑功能障碍波动或发作的综合征，伴随脑梗死患者易发生脑供血不足、缺氧等精神或异常状况，导致ICU综合征发生(OR=2.086)。因此，医护人员需基于EICU特点，合理制定一套安全管理体系，关注患者合并症状、身体约束流程等，建立EICU患者多学科诊治小组，降低ICU综合征并发症发生率。

3.2 ICUESS评分和是否使用机械通气对发生ICU综合征的影响 吴玉联等[15]在EICU患者发生ICU综合征影响因素研究中，发现物理环境、人文环境、治疗环境不佳会增加ICU综合征发生率，该结果与本研究ICUESS高评分(OR=1.894)增加ICU综合征发生风险相符。可能诱发ICU综合征原因：(1)患者进入EICU陌生环境，繁杂治疗仪器、机器管道包围和束缚、噪声不断导致强烈不安全感和精神焦虑。(2)治疗期间，医护人员侧重监测或抢救，忽略患者沟通需求，家属和医护人员缺少关怀。(3)治疗术后患者出现血压低、电解质紊乱、睡眠匮乏等系列症状，约束带使用防止患者坠床、拔管等措施，使其出现应激、孤独、烦闷等不良心理[16]。此外，接受机械通气患者，注意力不集中、产生幻觉、睡眠质量低，风险极高(OR=2.175)，原因是带呼吸机几乎无法进行正常交流，自理能力差，患者不适感和孤独感易致ICU综合征发生。因此，临床护理中，EICU工作者需保持态度温和，减少专业术语沟通频率，适当时，采用肢体语言、柔和面部表情与暂时性语言障碍患者沟通，缓解其害怕、紧张情绪。

3.3 家属或社会支持和术前综合宣教对发生ICU综合征的影响 相关文献临床显示[17]，EICU患者出现ICU综合征，延长住院时间，增加患者生理、心理痛苦，影响生活质量，本研究结果表明，家属和社会的积极支持、术前针对性综合宣教可明显降低ICU综合征发生风险，这与唐二妹[18]提出的在入住EICU前，向患者和家属发放手册，播放录制视频，耐心讲解医护团队、仪器设备及环境状况等，从而提高患者满意度、自护水平，避免ICU综合征发生大致相符。由于患者尤其是老年人情绪与家属支持、社会鼓励和医护人员帮助密切相关，且易被忽视，因此，医护人员在提供专业指导和宣教同时，要时刻监测患者心理，鼓励其积极表达，给予关怀和安慰，告知家属陪伴的重要性，提高患者归属感，降低ICU综合征发生率。

综上所述，APACHE II评分、高血压或脑梗死史、ICUESS评分、使用机械通气是EICU患者发生ICU综合征的独立危险因素，家属或社会支持、术前综合宣教是保护性因素，医护人员应重视病情评估，联合多学科全面诊断治疗，密切关注物理、人文、治疗环境对患者心理产生的影响，从而避免发生ICU综合征，减少病死率。