远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用

徐强，张锡平*，王镖，杨新佑，邱尔钺，董忠根

(1.中南大学湘雅医学院附属株洲医院，株洲市中心医院骨科，湖南株洲 412007；2.中南大学湘雅二医院骨科，湖南 长沙 410011)

胫腓骨远端、踝关节、足部骨折伴皮肤软组织缺损是目前国内外骨科医师面临的难题，特别是足部远端皮肤软组织缺损修复更加棘手。1981年Ponten等[1]介绍了筋膜皮瓣修复小腿下1/3段和足部软组织缺损。逆行岛状筋膜皮瓣，如腓动脉皮瓣、胫前动脉皮瓣、胫后动脉皮瓣均可移植于踝部或足部，但需要牺牲一条主要动脉。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣最早由Masquelet等[2]于1992年报道，其后在临床上广泛用于修复小腿下1/3段和足踝部创面，但其蒂部旋转点位置过高，限制了皮瓣的修复范围，为此我们改进了皮瓣的设计，进一步将旋转点下移，以修复足踝部远端皮肤软组织缺损的区域，并做了解剖学研究及临床应用，获得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例膝上截肢标本经股动脉灌注乳胶硫酸钡溶液，解剖观察小腿后外侧肌间隔附近筋膜皮肤穿支的起源、分布、数量、外径，然后对剥离的体表组织行X线检查。

自2013年1月至2018年9月，我们在解剖学研究基础上，临床应用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部及前足、中足软组织缺损22例，其中男20例，女2例；年龄3～70岁，平均43岁；致伤因素：车祸伤10例，绞伤10例，卡压伤2例；皮肤软组织缺损部位：足跟底区9例，跟腱区6例，足背及前足区7例；肌腱、骨外露21例，溃疡、不稳定瘢痕1例。皮瓣大小6 cm×5 cm～14 cm×11 cm，旋转点位置：外踝上2～5 cm，修复受区创面大小为5 cm×4 cm～13 cm×10 cm。

1.2 手术方法 皮瓣切取采用先显露筋膜蒂部腓动脉穿支，再逆行切取皮瓣的顺逆结合法[3]。皮瓣设计：以外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线为轴心线，以靠近创面的穿支处为皮瓣旋转点，以旋转点至创面近端的距离再加上2 cm为筋膜蒂长度，筋膜蒂上带1.5～2.0 cm宽的皮条。皮瓣的周边较创面纸样增大1.0～1.5 cm。显露筋膜蒂部穿支：切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，并沿筋膜蒂后缘延长线向下切开皮肤和深筋膜至旋转点下方2～3 cm。在旋转点附近寻找腓动脉肌间隔皮肤穿支。对比设计的旋转点与穿支的位置，必要时调整旋转点的位置至穿支处，皮瓣的位置也相应调整。皮瓣的切取及转位：皮瓣逆行切取后均通过明道转位至创面，将明道两侧的皮肤与筋膜蒂表面的皮条缝合。

2 结 果

2.1 乳胶硫酸钡溶液灌注标本动脉解剖观察 腓动脉肌间隔(隙)穿支：5例标本共观察穿支22支，平均4.4支。其中1支发自胫后动脉，走形比目鱼肌与踇长屈肌肌间隙，于外踝上平均6.8 cm穿入深筋膜，其余穿支均发自腓动脉，走行于比目鱼肌与腓骨长肌肌间隙浅出或穿薄层比目鱼肌(见图1)。

跟外侧动脉：胫后动脉于外踝上平均5.3 cm发出的分支向外下斜走行0.5～1.0 cm与腓动脉发出的平均长3.8 cm的交通支吻合后形成跟外侧动脉，于外踝上平均2.1 cm、4.0 cm发出2支皮肤穿支，穿入深筋膜处血管外径为0.5～0.8 mm(见图2)。

2.2 动脉灌注小腿体被X线观察 在小腿中下段后外侧腓骨的后方，上方的比目鱼肌肌皮穿支(发自胫后动脉或腓动脉)与下方的腓动脉穿支在深筋膜上有丰富的吻合支；腓动脉的筋膜皮肤穿支相互吻合，并与跟外侧动脉穿支有连接血管。这些血管在深筋膜浅层形成纵向的链式吻合血管丛，并在腓肠神经和小隐静脉周围形成丰富、密集的腓肠神经和小隐静脉的营养血管网(见图3)，这些血管网的远端延伸至踝间线水平。

2.3 临床应用 22例皮瓣中14例完全存活，8例远端边缘部分坏死，坏死面积约1 cm×1 cm～1 cm×3 cm，经换药后痊愈。所有患者随访6～18个月，皮瓣耐磨性好，外形美观，均能正常步行。

2.4 典型病例 19岁男性患者，因机器绞伤致右足外踝皮肤软组织感染坏死并缺损10 d入院。患者于10 d前因机器绞伤右外踝及右足，在当地医院急诊行清创缝合手术治疗，术后予以抗感染等对症支持治疗，术后逐渐出现右外踝及右足皮肤软组织发黑坏死。转入我院时右外踝、右足跟、右中足皮肤软组织坏死约8.0 cm×10.0 cm，右前足皮肤软组织坏死约3 cm×2 cm，清创后，右外踝、右足跟外侧、右中足软组织缺损约12.0 cm×11.5 cm并骨外露，右前足皮肤软组织缺损3 cm×4 cm，无骨外露。以外踝尖上3 cm为旋转点设计远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复创面，皮瓣长13.0 cm、宽12.5 cm，行右前足皮肤创面取全厚皮植皮术，术后予以抗感染，抗凝，解痉，补液等对症支持治疗，术后皮瓣完全存活，皮瓣外形美观(见图4～9)。

注：1、2、3、4为腓动脉穿支，5为跟外侧动脉穿支，6为比目鱼肌肌皮穿支，7为膝下外侧动脉，8为旋腓骨动脉，9为腘窝外侧皮动脉

图1 腓动脉穿支大体解剖图像

注：1为跟外侧动脉，2、3为跟外侧动脉筋膜皮肤穿支，4为跟外侧动脉跟腱支，5为胫后动脉，6为腓动脉，7为腓动脉与跟外侧动脉之间的交通支

图2 跟外侧动脉大体解剖图像

注：1、2、3膝下外侧动脉穿支，4旋腓骨动脉穿支，5 腘窝外侧皮动脉，6、7、8、9腓肠外侧动脉肌皮穿支胫前返动脉穿支，10、11、12、13腓动脉穿支，14比目鱼肌穿支，15胫后动脉穿支，16、17跟外侧动脉穿支，18、19、20、21、22腓浅动脉穿支，23、24、25胫前动脉穿支，26 腓肠神经营养血管

图3 乳胶硫酸钡动脉灌注的小腿体被(从前正中线切开)X线片

图4 右外踝、右足跟外侧、右前足皮肤软组织坏死 图5 右外踝、右足跟外侧、右中足皮软组织缺损并骨外露 图6 设计远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣

图7 术后1 d皮瓣外观 图8 术后3周皮瓣完全存活 图9 术后2个月皮瓣外形美观

3 讨 论

1992年，Masquelet等[2]通过彩色乳胶灌注开展血管解剖研究，发现腓动脉有3～5支穿支与腓肠神经血管轴腓浅动脉有吻合，并设计出了腓肠神经营养血管皮瓣，远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的血供也由腓动脉穿支与腓肠神经营养血管轴的吻合血管链提供，因此研究腓动脉穿支最远端的位置与旋转点的关系有重要意义。1994年Nuri等[4]报道了远端蒂腓浅动脉皮瓣，其最远端的腓动脉穿支位于外踝上5 cm，这也成为其后该皮瓣的设计标准，其最远的修复范围仅能达到后足1/3，临床应用局限。

为了进一步优化皮瓣设计，我们解剖学研究发现腓动脉与胫后动脉交通支吻合形成跟外侧动脉，于外踝上平均2.1 cm处发出皮肤穿支，穿入深筋膜处血管外径为0.5～0.8 mm，大于0.5 mm的穿支可以满足皮瓣的供血要求。而且腓动脉的筋膜皮肤穿支相互吻合，在深筋膜浅层形成纵向的链式吻合血管丛，并在腓肠神经和小隐静脉周围形成丰富、密集的腓肠神经和小隐静脉的营养血管网。这些血管网的远端延伸至踝间线水平，这是远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣旋转点下移的解剖学基础。而且旋转点每下降1 cm，皮瓣的近端位置就下降2 cm，使得该皮瓣修复的范围进一步扩大。董忠根等[5]研究表明皮瓣部分坏死率随着皮瓣近端位置的增高而有增大的趋势，也就是说旋转点的下移可有效降低皮瓣的坏死率。

本组病例中14例皮瓣的旋转点位于外踝上1～3 cm，皮瓣完全存活，另8例皮瓣的旋转点位于外踝上4～5 cm，皮瓣出现部分坏死，坏死原因考虑为皮瓣蒂部扭转，静脉回流不畅所致，经换药后痊愈。远端蒂腓肠神经营养血管临床应用广泛，Jeng等[5]也报告了他们使用远端腓肠动脉皮瓣修复远端足部软组织缺损的经验，8例中有7例皮瓣完全存活，仅有1例皮瓣部分坏死。Mustafa等[6]1998年对17例腓肠动脉皮瓣修复踝关节、踝部、跟部各种缺损进行了回顾性分析最大皮瓣12 cm×15 cm，所有皮瓣均完全存活，其中2例皮瓣出现静脉淤血和水肿，2例皮瓣边缘部分坏死，经换药处理后愈合。Ferreira等[7]报告说，在36个远端腓肠神经腓肠动脉皮瓣中，仅有6个部分坏死，无重大并发症发生。Fraccalvieri等[8]人描述了他们使用18个远端腓肠浅皮瓣的经验，只有一次表面坏死需要手术修复。在国内，赵科等[9]报道了低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用，20例患者术后皮瓣全部成活，1例糖尿病患者术后出现张力性水疱，经换药后愈合。张功林等[10]报道了逆行腓肠神经营养皮瓣修复对侧小腿软组织缺损，皮瓣全部成活，其中1例术后出现静脉回流不足，1周后自行消退。他们的临床应用研究与我们的研究基本相同，说明该皮瓣存活可靠，但我们所设计的旋转点位置更低，修复的皮肤软组织区域更远，部分皮瓣修复创面达到前足，而且其旋转点越低，其部分坏死率也明显降低，因此建议在修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损时优先选择低旋转点皮瓣。

远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣手术操作简单，解剖位置表浅，不牺牲主干血管，血供可靠，不需要显微外科技术，易于临床推广；低旋转的皮瓣可修复更远的距离，达到前足，进一步扩大了手术适应证，供区损伤小，不影响供区的功能。主要缺点包括全部或者部分切除腓肠神经，有形成痛性神经瘤可能；皮瓣肿胀时间长，静脉回流不畅，易导致皮瓣远端部分坏死，宋开芳等[11]进行动物实验研究表明在小隐静脉远端栓塞或结扎阻断静脉血流灌入，均能显著提高远端蒂皮瓣的存活率；在蒂部结扎小隐静脉影响皮瓣远端供血和皮瓣成活面积，临床需要进一步验证。