浅谈外伤性脾破裂行腹腔镜脾切除术+脾片移植手术操作要点

罗金泉 袁富煌 李静远

【摘要】

腹腔镜脾切除术在治疗外伤性脾破裂中已经广泛应用，成为普外科治疗外伤性脾破裂的治疗手段，术中行脾片移植术，可加快病人免疫功能的恢复，同时降低血栓形成的风险。本文主要探讨的是腹腔镜脾切除术+脾片移植手术的手术适应症、手术步骤、手术要点以及并发症的预防和处理。

【關键词】腹腔镜;脾切除术;脾移植

【中图分类号】R657.63

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）04-112-01

随着社会经济的快速发展，各种创伤原因如交通事故、打架、高空坠落等时有发生，脾脏是腹部内脏器官中极易损伤的器官。腹腔镜技术介入脾脏外科始于1991年。Delaitre等[1]完成了世界首例腹腔镜脾切除术（1aparoscopic splenectomy，LS）。腹腔镜脾切除术具有创伤小，术中出血少，术后恢复快，并发症少等优点，在严格掌握适应证及充分的手术技巧基础上，Ls在基层医院是可以安全、顺利开展的[2]。术中即时进行腹腔镜下脾片移植手术，对术后血小板、免疫指标均有所提升。自2015年开始，我院普外科至今已完成腹腔镜脾切除术+脾片移植手术50例，现将该手术的手术适应症、手术步骤、手术要点以及并发症的预防和处理等做个经验介绍。

1腹腔镜脾切除+脾移植手术适应症和禁忌症

1.1适应症（1）特发性或HIV相关的血小板减少性紫癜;（2）血液病性溶血性贫血;（3）脾囊肿;（4）游走脾;（5）外伤性脾破裂;（6）脾肿瘤;（7）淋巴瘤、白血病;（8）腹腔镜门脉高压症断流术的附加手术;（9）寄生虫引起的脾脏组织结构破坏、脾肿大继发脾功能亢进。

1.2腹腔镜脾切除术禁忌症上腹部粘连严重者、脾长>30cm的巨脾、腹腔大出血合并重度休克为相对禁忌症。

2手术方法和技术要点

2.1鎈卡和气腹的建议全部患者均行采用气管插管全身麻醉，体位很关键，采取左背部垫一张枕头，手术床调整上半身升高15-20度，向右倾斜体位，可借助重力自然显露脾脏，以取得术中更好的暴露。脐上缘置入10.5mm Trocar为观察孔，建立人工气腹，气腹压维持在12～14 mmHg（1mm Hg=0.133kPa），主操作孔位于左腋前线肋下4cm，第一、二辅助操作孔分别位于做腹直肌外缘肋下、剑突下各4cm处。

2.2腹腔镜下切脾术操作要点超声刀离断胃结肠韧带、脾结肠韧带及脾肾韧带、脾膈韧带等脾周围韧带，以充分翻动脾脏。为了便于抓持脾脏或维持残脾的位置，游离脾脏时应该保留预留脾极的韧带和血管（如胃网膜血管和胃短血管），在脾门处小心分离出脾动静脉及供应脾极的分支血管，根据病变位置结扎相应脾极血管。对拟行全脾切除术的患者，游离脾周韧带后在胰尾部近脾门处分离并结扎脾蒂，完整切除脾脏。对于外伤性脾破裂患者，往往伴有胰尾部、腹膜后血肿等脾周围血肿，常规方法无法很好地显露脾动静脉，往往先处理脾周围韧带，最后处理脾蒂血管。在处理病理性脾脏时，往往脾动静脉均有不同程度的增生、曲张，应采用二级脾蒂游离法[3]，脾门主要血管可应用Endo-GIA分离切断。

2.3腹腔镜下脾片移植方法腹腔镜完成脾切除后将脾脏放在左上腹，脾片制作：选取正常脾组织，至少需要超过原脾大小的1/3，用腔镜剪去除被膜，制成1.5cm×1.5cm×0.5cm大小的脾片，用生理盐水冲洗，快速将脾血放净，选取血管丰富的大网膜，切开大网膜前层，将脾片经小孔放入大网膜内，分布均匀，避免成堆[4]。

2.3血管的处理术中使用超声刀或者ligasure、分次用可吸收夹处理脾蒂血管和脾周血管，胃短血管要注意处理可靠，也可以采用Endo-GIA夹闭处理脾门血管。

3讨论

脾脏是全身最大的淋巴器官，也是一个多功能器官，目前学术界认为脾脏功能包括：抗感染、抗肿瘤的免疫功能，与肝硬化的形成密切相关，是多种血液病形成的直接原因，与肝再生、糖尿病、移植免疫以及心血管疾病有内在联系，脾切除术后OPSI发生率0.23%-0.42%，所以近年来各个医院开展了脾片移植手术，在安全性相近的情况下，脾切除联合自体脾片移植治疗Ⅲ一Ⅳ级脾破裂病人，疗效显著，不仅可加快病人免疫功能的恢复，同时降低血栓形成的风险，但要严格把控适应证。Qi X，Hart G，Ye C等研究表明脾切除联合自体脾片移植术治疗中重度脾破裂安全可行，与文献报道一致。Tuftsin因子又称为生物活性肽激素，仅由脾脏产生，属脾功能所特有的指标，与脾脏关系密切且具有抗感染和免疫功能[5-6]。

综上所述 ，外伤性脾破裂患者行腹腔镜脾切除术+脾片移植手术较传统开腹手术具有创伤小 、恢复快、美容、安全性高等优势，还可以保留脾脏功能，加快病人免疫功能的恢复，同时降低血栓形成的风险，疗效显著，值得推广应用。

参考文献：

[1]Qi X，Hart G，Ye C，et a1.Splenectomy Causes 10 Fold Increased Risk of P0rtal Venous System Thrombosis in Liver Cirrhosis Patients[J].Med Sci Monit，2016，22：2528-2550.

[2]敖海清，沈金根，张恽.腹腔镜脾切除术在基层医院创伤性脾损伤中的应用[J].浙江创伤外科，2018，23，（3）：490-491.

[3]戴敏，殷杰，张德进.腹腔镜下脾切除术治疗外伤性脾破裂的Meta 分析[J].腹部外科，2019，32（2）：108-111.

[4]陈新斌，贺德，王兴群.脾外伤患者自体脾片移植的多中心临床研究[J].实用医学杂志，2017，33（21）：3559-3562.

[5]杨帅帅，李海玲，武德旺等.完全30腹腔镜与开腹手术治疗门脉高压症的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2017.22（2）：119-122.

[6]罗永香.腹腔镜脾切除术的研究进展及应用现状[J].系统医学，2018，3（9）：187-190.