株洲地区80例新型冠状病毒肺炎患者临床特征分析

李 丹，龙云铸，黄 彭，郭文龙，吴双华，周 青，傅京力

(1. 株洲市中心医院感染内科，湖南 株洲 412000； 2. 株洲市中心医院呼吸与危重症医学科，湖南 株洲 412000； 3. 株洲市省直中医院重症医学科，湖南 株洲 412000； 4. 株洲市中心医院重症医学科，湖南 株洲 412000)

2019年12月以来湖北省武汉市发现多例不明原因肺炎患者，大多数患者在华南海鲜市场工作[1-2]。2020年1月7日中国疾病预防控制中心(CDC)初步鉴定此次武汉病毒性肺炎病例的病原体为一种新的冠状病毒；1月12日世界卫生组织(WHO)将造成此次疫情的新型冠状病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”[3]；1月20日国家卫生健康委员会发布2020年1号公告，将新型冠状病毒肺炎(COVID-19)纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[4]。本研究回顾性总结2020年1月20日—2月27日株洲市80例确诊 COVID-19住院患者的临床资料，分析患者流行病学资料、临床特征、实验室检查、影像学资料、治疗及转归情况，并比较分析轻型和普通型组、重型和危重型组患者的临床特点，以期从临床和流行病学特征中发现规律，为COVID-19疫情的预防控制及临床诊治提供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2020年1月20日—2月27日株洲市80例COVID-19确诊住院患者的临床资料。

1.2 诊断标准 按COVID-19确诊病例诊断标准[5]，疑似病例：结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。(1)流行病学史：①发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；③聚集性发病；④与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指2019-nCoV核酸检测阳性者。(2)临床表现：①发热和/或呼吸道症状；②具有新型冠状病毒肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。确诊病例：疑似病例，具备以下病原学证据之一者，(1)呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性；(2)呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的2019-nCoV高度同源。

1.3 方法 按COVID-19疑似病例诊断标准[5]，筛选出疑似病例，采集血、痰及咽拭子标本送该院临床医学检验中心及株洲市CDC 新型冠状病毒核酸检测实验室，收集所有确诊患者临床资料。包括(1)一般情况：年龄、性别、流行病学史、既往基础疾病；(2)临床表现：症状、肺部体征；(3)实验室及影像学检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、肌酸激酶、超敏肌钙蛋白T、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、C反应蛋白、血沉、降钙素原、肺部CT；(4)治疗情况：包括抗病毒治疗、糖皮质激素使用、免疫球蛋白使用、康复期血浆治疗、机械通气、体外膜氧合(ECMO)使用情况；(5)转归情况:分为痊愈、好转、死亡。

1.4 临床分型 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[5]临床分型标准如下，(1)轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。(2)普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。(3)重型：符合下列任何一条，①呼吸窘迫，RR ≥ 30次/分；②静息状态下，指氧饱和度 ≤ 93%；③动脉血氧分压(PaO2)/ 吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(4)危重型：符合以下情况之一者，①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

2 结果

2.1 一般资料及流行病学资料 80例确诊患者中，湖北疫区来源22例(27.5%)；非湖北疫区来源58例(72.5%)，其中有明确接触传染源的45例(56.3%)，无明确接触史者13例(16.3%)。聚集性疫情涉及病例55例，共17起，其中涉及病例2例的9起，3例的3起，4例的2起，6例的1起，7例的2起。湖北输入性聚集疫情4起，病例9例，其中家庭聚集3起；本地聚集性疫情13起，病例46例，家庭聚集10起，社交聚集2起，朋友聚餐1起。见表1。 80例确诊患者年龄为3～90岁，中位年龄为47.5岁,平均年龄为(47.8±19.5)岁；男性40例(50.0%)，女性40例(50.0%)，男女比例为1∶1。22例患者(27.5% )合并其他基础疾病，居前3位的基础疾病依次为高血压病(14例)、糖尿病(10例)、冠心病(5例)。

表1 80例COVID-19确诊患者流行病学史情况

2.2 临床分型 轻型病例8例(10.0%)，普通型55例(68.8%)，重型11例(13.8%)，危重型6例(7.5%)，其中轻型及普通型患者均在普通隔离病房治疗，而重型及危重型患者均入住重症监护病房。

2.3 临床特点 最常见症状为发热59例 (73.8%)，其次为咳嗽、咳痰57例 (71.3%)，乏力34例 (42.5%)，肌肉酸痛22例 (27.5%)，腹泻13例 (16.3%)，头痛12例 (15.0%)，呼吸困难19例 (23.8%)。与轻型和普通型组相比，重型和危重型组患者发生呼吸困难、呼吸频率>24次/分比例高，重型和危重型组患者年龄更大，糖尿病、高血压病比例更高，其他方面两组患者差异无统计学意义。见表2。

2.4 血液指标比较 80例患者中白细胞数正常或减低的78例(97.5%)，淋巴细胞计数<1.0×109/L的患者20例(25.0%)，其中重型和危重型组患者的淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比、血红蛋白、清蛋白均低于轻型和普通型组患者(均P<0.05)；重型和危重型组患者白细胞计数、中性粒细胞百分比、凝血酶原时间、D-二聚体、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、超敏肌钙蛋白T、C反应蛋白、降钙素原、血沉均高于轻型和普通型组患者(均P<0.05)。见表3。

表2 不同临床分型COVID-19确诊患者人口学特征及临床特征比较

注：*表示采用Fisher确切概率法。

表3 轻型和普通型组、重型和危重型组患者实验室指标比较

续表3 (Table 3， Continued)

注：*表示采用Fisher确切概率法。

2.5 影像学检查结果 9例(11.3%)患者无肺炎表现，15例(18.8%)患者肺部单侧受累，56例(70.0%)患者肺部双侧受累，17例(100.0%)重型和危重型患者均为双肺受累。普通型患者胸部CT表现典型单侧或双侧肺部斑片状实变或磨玻璃样阴影，病变分布于支气管束或双肺胸膜下，恢复期磨玻璃样阴影可完全吸收；重型患者表现为大范围肺组织密度增高实变，合并磨玻璃影，多伴条索影。见图1。

1～2为1例普通型女性患者入院时(2020年1月22日)胸部CT表现：双上、下肺磨玻璃影及斑片状阴影；3～4为经抗病毒+抗细菌治疗后，该女性患者双下、上肺病变明显吸收，病情好转；5～6为1例重型男性患者入院时(2020年1月30日)胸部CT表现：双上、下肺磨玻璃影及斑片状阴影；7～8为经抗病毒+抗细菌以及对症治疗后，该男性患者病情好转，双下、上肺病变部分较前吸收，纤维灶形成，双肺新增少许条索状、网格状密度增高影。

图1普通型和重型COVID-19患者治疗前、后胸部CT结果

Figure1Chest CT findings of patients with common and severe COVID-19 before and after treatment

2.6 治疗及转归情况 80例确诊病例中，所有病例均接受了抗病毒治疗，其中69例(86.3%)口服洛匹那韦/利托那韦片(克力芝)，37例(46.3%)口服阿比多尔及干扰素雾化；56例(70.0%)接受了抗菌药物治疗；20例(25.0%)使用了糖皮质激素治疗，其中13例重型和危重型患者输注了丙种球蛋白，6例危重型患者接受了康复期血浆治疗及机械通气，并有2例行ECMO治疗。截至3月2日24时，共出院69例，其中轻型、普通型组出院56例，重型和危重型组出院13例，死亡0例。

3 讨论

2019-nCoV属于β属的冠状病毒，其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别。目前,研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上[4]。早期武汉COVID-19患者多数有华南海鲜市场暴露史，对发病患者的流行病学调查发现，已确认该病毒具有可以人传人的特征[6]。呼吸道飞沫及密切接触传播是主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[7]。临床表现主要为发热、乏力、干咳，少数表现为腹泻等消化道症状，严重者快速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克及多器官功能衰竭[7]。

截至2020年3月2日24时，株洲市累计报告确诊病例80例，重症病例4例(其中危重症3例)，死亡病例0例。本研究纳入的80例确诊患者中，有湖北及武汉疫区旅居史的患者占 27.5%，均无武汉华南海鲜市场暴露史；有确诊患者密切接触史者占56.3%，16.3%的患者无明确接触史，考虑为本地第二、三代新型冠状病毒感染者。共发生聚集性疫情17起，高达68.8%的患者为聚集性感染，提示本次疫情聚集性发病特征明显，尤其是家庭内密切接触。高艳霞等[8]报告的河南郑州市2020年1月21日—2月11日137例确诊的COVID-19患者中，家庭及朋友聚会聚集性发病占32.1%。李兰娟院士团队对浙江62例患者研究发现，浙江省感染者中无人接触过华南海鲜市场，感染患者中有大量的家族簇[9]，与Chan等[10]研究显示COVID-19具有家族聚集性发病的特点一致。

本研究病例中，男女比例为1∶1，其中最小患者年龄3岁，最大90岁，平均年龄为(47.8±19.5)岁，各年龄段人群普遍易感，只要满足传播条件均可能发生感染[11]。重型和危重型患者中位年龄为64.0岁，且合并糖尿病、高血压病比例更高，与轻型和普通型组患者相比，差异有统计学意义(P<0.05)。老年人及有基础疾病者感染后病情容易加重,研究[12]显示，病毒性肺炎患者合并基础疾病、混合细菌感染时病死率增加。一项对武汉99例确诊病例的研究[2]显示，51患者患慢性基础疾病，主要是心脑血管疾病和糖尿病。

本研究结果显示，轻型及普通型患者占78.8%，重型及危重型占21.2%，两组患者临床症状相似，73.8%的患者最常见的临床症状为发热，71.3%的患者伴有咳嗽、咳痰，部分患者伴有乏力、肌肉酸痛、头痛、腹泻等症状。需要警惕的是，少部分患者最初以乏力及腹泻起病，并无发热症状，如果没有流行病学史，易漏诊而造成2019-nCoV传播，需重视实验室及胸部CT检查，及早诊断及治疗，避免发生漏诊及误诊。李兰娟院士团队研究结果显示，浙江省的患者临床分型主要为轻到中度，仅1例患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而入住重症监护室[9]。而2019年12月16日—2020年1月2日武汉市首批41例确诊病例，29.3%(12例)的患者出现了ARDS,31.7%(13例)的患者住进了重症监护室，其中6例死亡[13]。武汉及以外省市病死率的差异可能与武汉疫区前期危重症住院患者比例较高有关[14]。

本研究结果显示，在实验室检查方面，重型和危重型组患者淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比低于轻型和普通型组患者(均P<0.05)，表明2019-nCoV和SARS病毒一样，可能主要作用于淋巴细胞尤其是T淋巴细胞[13]；而重症患者因自身免疫状况低下易合并细菌及真菌感染，随着病情进展，反映炎症水平的白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、血沉均高于普通型患者(均P<0.05)，且D-二聚体、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶亦高于普通型患者(均P<0.05)，考虑为2019-nCoV在体内诱发细胞因子风暴，导致凝血酶原激活、心肌、肝等多器官功能受损。一项针对危重型COVID-19患者的回顾性研究显示，67.3%的患者发生ARDS，28.9%的患者发生急性肾损伤，23.1%的患者发生心脏损伤，28.9%的患者出现肝功能异常[15]。分布于支气管束或胸膜下的单侧或双肺斑片状实变或磨玻璃样阴影是COVID-19患者肺部CT扫描的典型特征[16-17]。

目前, COVID-19尚无特效抗病毒药物，两组患者均接受了抗病毒治疗，使用的药物类型因患者而异。根据患者临床表现，考虑合并细菌感染的患者予以口服及静脉应用抗菌药物，25.0%的患者使用了糖皮质激素治疗，重型和危重型患者使用率高于普通型患者，早期应用糖皮质激素可以在一定程度上抑制过度的炎症反应，改善氧合，防止进一步弥散性肺损伤，但糖皮质激素使用的同时也会造成免疫力低下，易继发二重感染。关于糖皮质激素的使用，临床目前争议非常大，至今未达成共识。本研究多数患者预后良好，17例重型及危重型患者出院13例，其中2例行ECMO，1例目前已成功脱机。

本研究具有以下局限性：首先，病例数不多，所取得的结果仅为进一步研究提供线索；其次，在提交该研究报告时，仍有一部分患者尚未出院，临床转归情况不明，暂无法估计病死率。