肌筋膜疼痛综合征诱因及外治手段研究进展

林键杰，张 翔

引言

扳机点疼痛是肌筋膜疼痛综合征的一大特征，由于疼痛，时常引起患者生活质量的下降，导致失眠、抑郁、自我效能感变低等。据不完全统计，美国仅此疾病的治疗每年就要花费470亿元的医疗费用，造成巨大的经济损失。查阅中国知网近五年相关研究发现，面对不同诱因导致的肌筋膜疼痛综合征，也应该给出不同的治疗方法。

1 研究方法

采用文献资料法，文献检索采用关键词检索，论文创作过程中综合考虑了检索方法的选定、检索关键词的选择，制定了有效的纳入与排除标准。

检索途径：采用关键词检索方法，中文检索词为扳机点、肌筋膜疼痛综合征、扳机点“和”肌筋膜疼痛综合征。

文献筛选流程：共检索到文献206篇，阅读文题和摘要，其中核心期刊82，去除非核心期刊文献124篇，去除无关文献50篇，排除非外治文献24篇，最终纳入8篇文献进行分析。文献共有568名受试者。

文献纳入标准：从2015年1月至2019年1月中国知网数据上库公开发表的关于扳机点、肌筋膜疼痛综合征治疗的随机对照试验的文献，语言仅为中文；通过诊断可确定为肌筋膜疼痛综合征的文献；设有治疗手段干预实验的文献，且每组样本量不少于25，有明确的评判标准和结局指标；对扳机点的干预措施，如可以为针刺、按摩推拿、激光照射、中药塌渍、体外冲击波、艾灸等的文献；如有治疗组和对照组，治疗组和对照组均必须为使用外治方法的文献；剔除标准与以上描述不同的文献，不能突出扳机点作为主要干预措施的文献。

2 讨论与分析

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome，MPS)是指由于骨骼肌、筋膜组织损伤粘连，肌小节退变收缩而产生的疼痛综合征，运动系统是人体体力活动的根本，由关节、骨骼肌、骨骼组成。而容易让人们忽略的是人体的肌筋膜组织，肌筋膜是人体肌肉表面包裹肌肉的一层结缔组织。因其处于骨骼肌的最外层，时常与相邻骨骼肌发生摩擦，而且肌肉损伤后也极易导致肌筋膜的受损。其负责肌肉的正常工作，骨骼肌的收缩与牵拉，都会导致其应力的变化。故肌筋膜是容易受伤的部位。扳机点是其诊断与评估的最主要条件之一。扳机点就是激痛点或疼痛的触发点，是肌筋膜处可以导致疼痛产生的一个激痛点，在扳机点处可以触碰到退变挛缩的肌小节，按压时患者可产生疼痛，又或者是牵拉时患者可感受到牵涉痛，疼痛沿着肌筋膜传导，有时候疼痛不会出现在疼痛野，而是会产生在远端，这也是扳机点区别于阿是穴的一个重要特征。扳机点是肌筋膜疼痛综合征的产物，也是干预治疗肌筋膜疼痛综合征的必要手段。

2.1 肌筋膜疼痛综合征产生原因

2.1.1 慢性劳损

由于现代办公室工作的需要，许多白领需长期伏案工作，这也使得肌筋膜疼痛综合征成为白领的职业病。久坐办公时，肩颈部、腰部等局部骨骼肌长时间处于低强度负荷，骨骼肌处于等长收缩状态，局部循环状态改变。从而引起骨骼肌持续收缩，导致骨骼肌缺氧、缺血、压迫血管，代谢产物的堆积，激活害感受器，引起疼痛。[1]周而复始，导致肌筋膜疼痛综合征的产生。某一骨骼肌反复做低强度收缩——舒张运动，也是致病因素之一。

2.1.2 骨骼肌及肌筋膜外伤

骨骼肌受伤过后，由于机体强大的自我修复功能，可在短时间内进行恢复。在修复过程中，肌纤维之间会有瘢痕形成，瘢痕是人体自我修复的必然产物。在骨骼肌自我修复过程中，产生挛缩病变的肌小节，在肌筋膜处可按压至条索状，此处就是扳机点的所在，扳机点与肌筋膜疼痛综合征相伴而生，是肌筋膜疼痛综合征的诊断标准之一，也是干预肌筋膜疼痛综合征的突破口。激痛点可分为活跃的自主激痛点和潜在激痛点。按压可导致牵涉痛，所以激痛点的疼痛不一定在疼痛野(疼痛区域)。

2.1.3 风寒入侵机体

传统中医学认为，风寒入侵身体会导致疾病的发生。由于骨骼肌的温度一般维持在一个稳态之中，外部寒冷的刺激，会导致骨骼肌纤维自发产生同步收缩，增加产热；并且血管收缩以减少热量流失。当骨骼肌过度兴奋时，骨骼肌会产生强直收缩，使肌纤维损伤。而在感受风寒的过程中，肌肉-神经系统不断调节，易导致其神经点信号紊乱，引起代谢的异常。从中医学的视角分析，肌筋膜疼痛扳机点产生为局部经络气血瘀滞不通、风寒引筋急所形成的病理产物。

2.1.4 局部肌筋膜慢性炎症损伤

肌筋膜疼痛综合征的发病，主要病因是骨骼肌与肌筋膜的无菌性炎症，导致骨骼肌的粘连，局部代谢紊乱，从而引起扳机点的疼痛。由于有部分炎症因子的存在，故在扳机点处会产生自主或按压疼痛，温和灸具有活血化瘀、加速血液循环、减少代谢产物堆积的作用，除去炎症因子。也有使用扳机点注射消炎药的方法，但药物治疗具有一定的副作用。肌筋膜的慢性炎症损伤也与肌肉劳损有一定关系，肌肉劳损也可导致炎症的产生，二者关系密切，可在诊断和治疗时相互借鉴。

综上所述，导致肌筋膜疼痛综合征产生的原因包括感受风寒、外伤、慢性劳损、局部肌筋膜慢性炎症损伤等，其病理学机制主要是能量代谢危机学说。关于其病理原因的整理与分析，可推动肌筋膜疼痛综合征治疗手段的发展，从源头出发做好预防和治疗，对此疾病的治疗具有指导性的意义。从根本上出发，可有效降低患病机率，增加治愈的可能，提升患者的生活质量。

2.2 肌筋膜疼痛综合征产生的机制

2.2.1 整体学说

西蒙斯提出的整体学说[2]，认为导致骨骼肌损伤是由于各种诱发因子和易感因子引起局部运动终板功能的异常，会引起乙酰胆碱的侧漏，导致局部生化稳态失衡，骨骼肌细胞会持续的去极化，此时肌浆中钙离子的浓度持续升高，导致骨骼肌长时间的持续收缩，扳机点逐步形成，引起肌筋膜疼痛综合征的发生。这是目前的主流学说。对于肌筋膜疼痛综合征的治疗具有非常重要的意义，可以从分子水平出发研究肌筋膜疼痛综合征产生的机制。

2.2.2 能量危机学说

在骨骼肌受损后，部分扳机点处的肌纤维会持续收缩，骨骼肌对血管壁的压力增大，导致血液循环阻塞，氧气供应减少，代谢产物无法快速清除，激活了伤害感受器，引起骨骼肌疼痛。肌筋膜缺血性按压手法，[3]能够导致局部骨骼肌缺血，当压力撤出时，血液对患处的冲击可导致血流加快，同时带走体内的代谢产物。从肌筋膜疼痛综合征的康复机制出发，按压能加强局部的血液循环量，改善组织的氧耗情况，缓解骨骼肌的缺氧状态，促进代谢产物向体外排出，缓解骨骼肌由于代谢产物的堆积而导致的患病状态，点按可对肌筋膜扳机点进行松解和灭活，促进血液循环，能有效的缓解疼痛，使得运动终板的功能障碍得以恢复正常水平。

2.2.3 肌组织瘢痕纤维化学说

扳机点是物理或化学性损伤的产物，导致机体在康复过程中难以避免地形成瘢痕组织或纤维化的肌纤维，该学说认为肌筋膜疼痛综合征中受累骨骼肌可能出现类似瘢痕组织。从此方面分析扳机点，可解释扳机点触碰觉皮下纤维条索状的出现。

2.3 肌筋膜疼痛综合征多发部位

2.3.1 肩颈部

随着现代信息生活的发展，体力活动减少，静态姿势工作增多，久坐办公导致肩颈部(斜方肌、岗上肌、岗下肌)受累增多，长时间同一姿势的办公。非常容易致使肩颈部肌筋膜疼痛综合征的出现。而其部位的多发性疾病，如劲椎病、肩周炎等，也极易引起肌筋膜疼痛综合征的并发。他们之间有许多共同之处，在诊断与评估时容易产生误诊，这是值得注意与区分的。

2.3.2 腰背部

腰背部处于衔接上下肢的核心区域，具有维持躯体稳定性等重要作用，由于腰背部主要是依靠骨骼肌维持其稳定性，骨骼肌通过静态牵张反射调整身体姿势。在长时间收缩、姿势使用不当的情况下极易受伤，受伤后康复不当患处极易出现扳机点，导致肌筋膜疼痛综合征的形成。所以腰背部也是肌筋膜疼痛综合征常发生的部位。

总而言之，肌筋膜疼痛综合征虽然在全身都会出现，但是现代人的生活习惯，长时间的低头办公等导致肩颈部受累，而久坐行为也会使腰部骨骼肌僵硬。故肩颈部和腰背部是肌筋膜疼痛综合征的多发部位。不同部位的扳机点，应该有不同的治疗与干预方式，肩颈部的肌筋膜疼痛综合征由于患病部位较小，点按操作较为方便，可用缺血性点按进行扳机点干预；腰背部肌筋膜疼痛综合征由于其患处较大，且骨骼肌较为粗壮，可利用艾灸、针刺等方法进行治疗与康复。肌筋膜疼痛综合征的多发部位导致斜方肌、岗上肌、岗下肌、肩胛提肌、背阔肌、等骨骼肌成为扳机点出现的多出现部位，在治疗与评估中应该主要关注，针对每一块骨骼肌进行治疗。

3 肌筋膜疼痛综合征针对治疗手段

3.1 针刺类干预方法

表1 针刺类干预方法

现如今关于针刺类研究最多，分析纳入文献疗效，总体有效率高达89.5%。且疗程平均为12天，有疗程短的特点。其中筋针针刺治疗后患者的康复程度最佳，VAS评分为1.92±0.98，是纳入实验中针刺干预手段评分最低的干预方法，表示其疼痛程度最低。针刺镇痛的主要机制有：物理性干预病变的运动神经终板区；针刺会造成局部组织出血，会给予机体一个损伤信号，机体加强对此处的修复，从而促进了对陈旧伤病的同时性治疗。患处的扳机点血液循环加快，血流量增加，痉挛缩短的肌纤维得到舒张放松，炎症因子得到部分的消除，使受伤部位康复速度加快；针刺可引起神经系统的反应，大脑皮层的疼痛中枢会发出电信号，阻断神经递质受体的传递，增强其镇痛作用的发挥；针刺可用于腰背部肌筋膜疼痛综合征的干预，弥补推拿点按时由于骨骼肌粗大而较难操作的缺陷。针刺治疗对于肌筋膜疼痛综合征的治疗效果好，而且对治疗仪器的要求较少，古法有九针流传至今，是中医的瑰宝。

3.2 推拿点按扳机点类干预方法

表2 推拿点按扳机点类干预方法

推拿干预肌筋膜疼痛综合征，易让患者接受，无心理负担，而且基本无副作用，治疗显效，且较易操作，也有放松身心的效果。可用于肩颈部肌筋膜疼痛综合征的治疗，因为该部位骨骼肌较为生理横断面相对较小，较容易操作。纳入研究对扳机点的点按推拿干预，患者的VAS评分可下降到3.6±1.0，仅存在轻微疼痛，十分显效。

3.3 扳机点注射类干预方法

表3 扳机点注射类干预方法

扳机点注射干预肌筋膜疼痛疗程较长，平均在一个月左右，但效果十分显著，患者在治疗后疼痛下降至1.5±0.6，基本痊愈。在治疗过程中，长期治疗效果较好，可进行长时间的复合治疗，并且在治疗过程中结合推拿等手法进行干预，但需注意合理错开治疗时间，同时药物治疗存在一定的副作用，在选取药物时应该慎重。

3.4 体外冲击波与激光干预类治疗方法

表4 体外冲击波与激光干预类干预方法

冲击波治疗肌筋膜疼痛综合征是一项较新的技术，疗程较长，在治疗疗效方面VAS评分可降低到1.91±0.81，已经基本痊愈，体外冲击波能够有效的降低扳机点自发电活动，提高神经系统感受疼痛的阈值以及促进肌筋膜的修复而发挥疗效。其机制与降低P物质水平有关。冲击波是机械波的一类，会沿着冲击波传递的方向引起组织的膨胀或压缩，在交界的地方产生应力，在治疗机制上，会导致组织之间的变形、弹性的恢复及扳机点的松解；由于应力的产生，可以使血管壁扩展，血液对血管的侧压力减小，局部血压下降，血液循环通畅，血流加快会促进组织的新生，并刺激血管内皮细胞产生的氮氧化物扩张血管，胶原物质合成加快，肌腱得以恢复健康。

文献纳入的激光疗法干预肌筋膜疼痛综合征，与体外冲击波干预选取的被试基本类似，且疗程相同。对比其治疗效果，VAS评分仍在3.20±2.13，患者仍然具有轻微疼痛，其疗程较长，而且治疗效果一般，激光设备对医疗设施要求较高，在基层难以推广，故此疗法有待改善。可把激光照射治疗当成一种辅助性治疗，加之以其他治疗方案进行复合治疗，激光照射治疗存在一定的弊端，但也是今后对肌筋膜疼痛综合征康复研究的一大热点。

中药塌渍在与激光照射结合的治疗方法，比单纯的激光治疗疗效更佳，VAS评分已经降到2.11±0.84，疼痛基本消失，且有效率高达100%，由此可以说明，中药塌渍与激光照射结合治疗，比单纯的干预疗效更佳，利用各种中药的特性，从而达到内外兼治，风寒湿邪俱除的治疗效果，且中药塌渍治疗手段操作简单方便，可进行自我康复，无需花费巨大的医疗费用，对于经济相对落后的地区，可适当推广，以减少肌筋膜疼痛综合征医疗费用，并且在皮肤外进行中药塌渍，无破损，也容易使患者接受。

3.5 艾灸类干预治疗方法

表5 艾灸类治疗方法

艾灸类方法治疗肌筋膜疼痛综合征，疗效最佳，VAS评分低至1.02±0.88，已经痊愈，且疗程较短，平均疗程在十天左右，治疗成本较低，易在基层实施。以中医的理论分析，扳机点是由于局部的气血堵滞不通、外邪风寒入侵所引起的病理性产物。因此，据“ 寒者热之”，针对疾病的诱因进行针对性治疗尤为重要。艾灸可以去除体内风寒之气，活血化瘀，最终起到了治疗的作用。

本研究共纳入568个案例进行分析，关于肌筋膜疼痛综合征的治疗，针刺方法治疗研究最多，多用于腰背部肌筋膜疼痛综合征的治疗。其中用艾灸康复效果最佳，而且疗程短，有效率高，方便操作，简单实施，治疗方法还包括推拿点按、扳机点注射、体外冲击波、激光照射、中药塌渍等。其治疗各有所长，在选择治疗方案时，应该根据患者特点、患病时间、就医条件、经济水平等进行评估，选择合适的治疗方案。

4 结论

针刺与艾灸对肌筋膜疼痛综合征的干预最为有效，总有效率分别高达89.5%和100%，而且有疗程短的特点，值得推广；研究扳机点注射干预，扳机点水针注射效果最佳，VAS评分最低，但其疗程较长，平均在30天左右；对比激光照射和体外冲击波的疗效，体外冲击波疗效更佳，VAS评分较低，基本痊愈；而单纯的激光照射治疗效果并不佳，在结合中药塌渍治疗后，可取得更好的疗效。复合型治疗对肌筋膜疼痛综合征疼痛的干预效果更佳，不同部位、不同病因的肌筋膜疼痛综合征应采取不同的治疗方式。