VSD治疗手部感染性创面的疗效分析

张红新，张羽，丁思广，杨朔，裴勃，古雪建，胡长青，连勇

（保定市第一中心医院 骨五科，河北 保定 071000）

手是人们正常生活工作中最完美的工具[1]。随着工农业及交通的发展，手部及前臂皮肤软组织缺损的病例越来越多[2]，且往往伴有不同程度的软组织感染，手术部位感染位居医院感染的第三位[3]。如何能够缩短治疗周期，提高治愈率，降低致残率一直是我们努力的方向。本研究采用VSD治疗手部感染性创面，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2014年12月-2019年3月，我科收治手部皮肤缺损伴感染患者40例，随机分为VSD治疗组（A组）20例，常规换药治疗组（B组）20例。A组男11例，女 9例；年龄 20～63岁，平均（42.72±10.34）岁；左手外伤9例，右手外伤11例；铜绿假单胞菌感染12例，金黄色葡萄球菌感染3例，大肠埃希菌感染2例，其他3例。B组20例，男10例，女10例；年龄20～66岁，平均（42.64±10.18）岁；左手外伤13例，右手外伤7例；铜绿假单胞菌感染10例，金黄色葡萄球菌感染4例，大肠埃希菌感染4例，其他2例。两组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2治疗方法

所有患者均常规给予细菌培养，根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗。B组：给予手术清创后，每日清洁换药，清理创面坏死组织，双氧水、生理盐水冲洗创面，无菌敷料包扎，待创面肉芽组织新鲜后，给予植皮治疗。A组：手术室给予创面清创，负压吸引材料覆盖创面，并给予创面持续冲洗，每500 mL冲洗液中加入8万U庆大霉素，持续负压吸引1周，如创面肉芽组织新鲜，给予植皮，如创面不新鲜，继续予负压吸引至创面肉芽组织新鲜，给予植皮治疗。

1.3观测指标

⑴记录患者住院时间及创面愈合时间。

⑵创面评分：根据创面颜色，术后1周对创面进行评分。2分为创面颜色红润，创面渗出少；1分为创面肉芽组织呈粉红色，创面少许血清样渗出；0分为晦色创面，创面较多脓性分泌物，无明显肉芽组织生长。

⑶疼痛评分：采用视觉模拟评分法对术后1周患者进行疼痛评分。0分表示无痛；1-3分表示轻微疼痛，能忍受；4-6分疼痛明显并影响睡眠，尚能忍受；7-10分疼痛剧烈难以忍受，影响食欲及睡眠。

⑷统计患者抗菌药物使用时间。

⑸统计患者住院期间植皮前换药次数。

1.4统计学方法

使用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）统计软件进行数据录入以及统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对设计的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组住院时间（19.75 d）明显低于B组（29.85 d）；创面愈合时间 A组（18.55 d）低于 B组（28.45 d）；术后1周创面评分A组（1.65分）明显高于B组（0.60分）；疼痛评分A组（1.4分）明显低于B组（4.00分）；抗菌药物使用时间A组（11.55 d）低于B组（19.05 d）；A组换药次数（2.4次）低于 B组（16.45次），差异有统计学意义；A组住院费用（2.81万元）低于 B组（3.10万元），P=0.05，差异无统计学意义；平均费用A组低于B组（表1）。

典型病例：患者 男，56岁，因右手被玉米收割机割伤致皮肤缺损术后4周感染入院。入院完善术前相关化验检查，留取分泌物培养，铜绿假单胞菌（+），创面清创后予VSD负压吸引材料覆盖，并予庆大霉素与生理盐水持续冲洗，1周后创面肉芽组织新鲜，给予植皮+VSD治疗，术后1周拆除VSD见植皮成活良好（图1-3）。

图1 患者入院时创面可见大量黄绿色分泌物;图2 VSD治疗1周，创面肉芽组织新鲜;图3植皮术后2周，皮肤成活良好

3 讨论

手部严重损伤常合并皮肤软组织缺损，且手部解剖结构复杂[4]，手术修复治疗非常棘手，修复的意义主要是恢复手部组织的完整性及功能。严重的手部损伤往往软组织挫伤严重，急诊清创后易发生创面感染，尤其是农用收割机损伤者，清创术后往往出现绿脓杆菌感染，且随着人民生活水平的提高，糖尿病患者越来越多，后续治疗更为棘手。治疗周期长，治疗效果患者往往不满意。

表1 两组治疗方法疗效比较

表1 两组治疗方法疗效比较

住院时间（d） 创面愈合时间（d） 创面评分（分） 疼痛程度评分（分） 抗菌药物使用时间（d） 换药次数（次） 住院费用（万元）A 组 19.75±2.45 18.55±2.67 1.65±0.49 1.40±0.88 11.55±1.82 2.40±0.50 2.81±0.51 B 组 29.85±4.44 28.45±4.56 0.60±0.50 4.00±1.30 19.05±3.03 16.45±2.54 3.10±0.57 t值 -11.30 -10.17 6.84 -7.57 -10.81 -23.58 -2.07 P值 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.05

负压吸引材料具有良好的透氧及透湿性，可以改善局部的血液循环，持续的负压吸引可以清除创面内瘀血，进而清除创面的培养基，全方位引流，去除创面内坏死渗出物，减少机体对毒性产物的重吸收，减轻组织水肿[5-6]。此外，可以对创面进行间断地敏感抗生素灌洗，抑制或杀灭创面内细菌，潮湿的环境提高了机体免疫细胞功能的发挥[7]。负压吸引材料的出现改变了创面治疗的理念，即从干湿愈合的理念转变为湿性愈合的理念[8]。负压吸引材料的更换周期为7～10 d，减少了换药次数及对肉芽组织的刺激、损伤，极大减轻了患者的痛苦和医护人员的工作量。但是，负压吸引材料也有其适应证：⑴外伤性皮肤软组织缺损创面；⑵骨筋膜室切开减张创面；⑶慢性溃疡创面；⑷植皮后创面。禁忌证：⑴创面有活动性出血；⑵癌性创面；⑶厌氧菌感染创面。此外对大面积骨质及肌腱外露患者不宜反复使用，应早期皮瓣修复，防止骨质肌腱坏死，影响患肢功能。

负压封闭吸引技术要点：⑴创面要彻底清创，严密止血，避免大出血；⑵术后严密观察引流液的颜色、性状及量，短时间内如有大量鲜红色血液引出，考虑大出血，应拆除负压吸引，严密止血；⑶观察负压吸引材料的管型，管型消失，考虑漏气，应及时密闭；⑷观察敷料的气味和颜色，如有异味、颜色变化、患者发热，应考虑创面感染加重，需拆除敷料，换药治疗[9]。

有研究显示：负压吸引材料可以为植皮和皮瓣提供绝佳的创面条件，降低感染率，提高植皮和皮瓣的成功率，降低手术风险，提高疗效[10]。郭燕庆等[11]研究显示，VSD作为较新的治疗手段，具有操作简单、无免疫排斥、治疗无痛苦等优点，结合富血小板血浆治疗慢性难愈性创面效果良好。

伍美艺等[12]研究显示，换药使得创面干净大约需要30 d，甚至无法达到创面新鲜的目的，而应用VSD负压吸引结合冲洗后，创面干净仅需10 d左右，疗效显著，有效率高达95%，与本实验结果相似。本组接受负压吸引治疗的患者，均取得了良好效果。我们的经验是，对于手部感染性创面，清创要彻底，彻底去除坏死的肌腱及骨质。创面覆盖负压吸引材料持续负压吸引，并应用庆大霉素与生理盐水持续冲洗，一般情况下5～7 d即可去除负压吸引材料，如创面不新鲜，再次吸引5～7 d[13]。待肉芽组织新鲜，即可可进行植皮，覆盖创面，极大减轻了患者换药的痛苦，缩短了住院时间，减轻医护工作量，提高了患者满意度[14]。

总之手部解剖结构复杂，手术修复需要尽最大可能保留手部的功能及外观，尽量减少患者的创伤和痛苦，负压引流技术操作简单，可在基层医院广泛推广。