呼唤希望，“救”在身边

国立生　车翀

【受访专家】郭鹏  南京市急救中心急救医生

希望是一盏明灯，指引着我们行进的方向。希望可以让我们拥有强劲的动力，让我们即使身逢绝境，也能走出最坚定的步伐。当普罗米修斯为人类盗取天火，宙斯对凡人的惩罚也接踵而至。“拥有所有天赋”的潘多拉被赫菲斯托斯制造，许配给了普罗米修斯的兄弟，她的好奇心驱使她打开了宙斯送来的嫁妆——一个方形魔盒，裹挟着疾病、偷盗、嫉妒、贪婪与灾难的黑烟从盒中涌出，自此人间陷入了悲哀的苦难。潘多拉立刻关上了魔盒，殊不知将盒底最后一件事物——希望关在了盒中。人间不曾得到魔盒中的“希望”，但凡人心中的希望历经苦难也无法磨灭。在20世纪70年代的美国，一个蕴含着希望的盒子被研发出来，第一次走进人们的视线，此后的数十年中，这样的盒子走进了几乎每一个国家，挽回了一个又一个生命，这可以挽救生命的“希望之盒”便是自动体外除颤仪，简称AED。

〇 小小的AED如何挽救生命

我们看电影或电视剧时，常会看到患者心跳骤停的场面，此时医生赶紧推来了仪器，一手握着一个手柄，互相摩擦，然后摁在患者胸口，随着一阵电流，患者被电得从床上弹起，反复几次，患者的心跳便神奇地恢复了，医生和家属也松了口气。尽管情节不全真实，但是非常直接地将急救中十分重要的一个环节：电除颤展现在了每一个人的面前。为何电击就能将人救回来呢？这必须从心跳本身是如何发生的说起。

我们知道心脏维持人体全身的泵血，仔细听听心跳，大致可以听到循环往复的“咚嗒”声，这便是我们生命的基础。心跳反映的是心脏的收缩与舒张，当心脏收缩，就像有一个看不见的手用力把心脏捏挤了一把，心脏中的血液就这样被挤出了心脏，用医学术语表示这便是“泵血”，而收缩结束后心脏便会舒展，新的血液便流入心脏，等待几分之一秒以后的下一次收缩。就是在这样的循环中，人的血液保持在体内流动、循环，几乎所有器官赖以维持功能、生机的养分都要通過血液送达，所以血液的流动、循环一刻也不能停歇。

心跳是如何发生的呢？为什么心脏的肌肉会自主地、在没有外力刺激的情况下就发生节律性的收缩舒张？这根源便是电。心脏的左上角有一个神奇的组织叫作窦房结，正常情况下，窦房结会自己产生电刺激，电信号沿着心脏内部和心脏壁的多种结构（左束支、右束支、多种心肌纤维）从上向下传导，传导到哪里，那里的心肌就发生收缩，收缩完了就舒张，所以心脏跳动的本质是心肌的收缩、舒张运动，而引起收缩舒张运动的根本是心脏的电活动。大家如果做过心电图，检查结果中的第一句话往往是“窦性心律”，这句话的含义就是心律是由窦房结发出的，这是正常的。如果是非窦性心律，大都代表有病理改变。

若心脏的传导系统出毛病，窦房结失去“指挥权”，电信号紊乱，这时由电信号驱动的心肌就不能顺利地完成收缩、舒张这样的工作，心肌失去了协调的收缩，甚至只能快速地颤动，这时心脏挤出的血液也就大大减少，甚至不能挤出血液，此时便会出现心跳骤停。我们的大脑是人体消耗能量、氧气最多的器官之一，一刻也无法停止从血液中获取养分，如果心跳骤停，人的脑部由于缺少供血供氧，短时间内就会发生意识丧失，随即呼吸停止。如果这种情况持续4分钟以上，脑细胞就会出现不可逆的死亡。

心跳骤停最重要的急救措施便是心肺复苏，即通过外力去按压猝死者的胸腔，使心脏在外力的作用下，继续收缩、舒张以维持一定程度的泵血。即使只有正常泵血量的三成左右，但心肺复苏可以延长猝死者的生命，为后续的急救争取时间。另一方面，就是要立刻终止心脏紊乱的电活动，这就需要进行除颤了。

所谓除颤，包括药物除颤、手法除颤和电除颤，其中电除颤是最为推荐的一种。电除颤的原理是通过电击，使高能量脉冲电流通过心脏，让所有或者大部分心肌细胞都能够在瞬间同时产生“激动”（心肌细胞除极），随即在短时间内处于休息停顿状态（此时被称为不应期），这样就造成了短暂的心脏内的电活动中止。如果心肌细胞还有正常的功能，它们在度过了不应期后，会再次自动地形成电活动，由于窦房结产生的信号最强，因此将重新支配心脏的收缩，此时很有可能就恢复了正常的节律，心脏于是便正常地跳动起来;也可能再次出现室颤，需要再次进行除颤，继续持续胸外按压。

如果将人体比作一台电脑，那心脏就是中央处理器（简称CPU），心脏性猝死就相当于CPU卡死，而除颤便是对CPU的一次重置，如果CPU还能工作，重置后便有可能回归正常。研究表明，在心脏骤停发生1分钟内行电击除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则可下降到50%左右。每延迟1分钟，生存率下降7%～10%。心脏骤停4分钟后，脑细胞就会出现不可逆转的损害。

电击可以挽回电生理异常的心脏，但另一方面，电击也可能诱发心电信号的紊乱，引起猝死，这也是为什么触电、被闪电击中有时可立刻置人于死地，同样的原理，除颤仪这些可以放出电流的设备不可以用于正常人。在介入除颤的心肺复苏中，自动除颤仪做好准备将要电击时，会语音提示所有人离开患者的身体，也是为了保证救助者安全与电击的有效性。

〇 规范操作AED，是科学救援的关键

AED的普及和使用，离不开正确的操作。目前主要的除颤仪分为医用除颤仪、体内除颤仪，以及我们在路边、人流密集场所见到的自动体外除颤仪——AED。医用除颤仪操作比较复杂，功能也十分强大，可以调为不同的频率、脉冲波段、电流强度，如何选择具体的参数是需要医生根据临床经验与患者的心电图情况进行分析判断的，主要还是应用在医院的急诊室、ICU与其他各科室的急救中。体内自动除颤仪是自动除颤仪的一种，通过手术置入人体，植入方式与心脏起搏器差不多，体积比起搏器稍大，可以自动监测患者心律，当发生恶性心律失常时自动除颤，主要适用于发生过室性心律失常、心跳骤停而幸存的患者，以及急性心肌梗死等器质性心脏病引起的持续性室性心律失常，心脏增大、射血分数低于35%的心衰患者等经评估认为有高危猝死风险的患者。

另一个重要类型，就是我們说的自动体外除颤仪——AED。它相当于医用除颤仪的简化版，主要由机器本身以及电极贴片构成。机器本身会自动判读患者的心电图然后决定是否需要电击。全自动的机型甚至只要求施救者替患者贴上电击贴片后，即可自己判断并产生电击。半自动机型则会提醒施救者去按下电击按钮。在大部分场合，施救者即使误按了电击钮，机器也不会发出电击，有些机型更可使用在儿童身上（低于25千克，或小于8岁的儿童），但一般必须选择儿童专用的电极贴片。操作时，只需要解开患者衣物、暴露患者皮肤，两块电极板分别贴在右胸上部和左胸左乳头外侧，具体位置可以参考AED机壳上的图样和电极板上的图片说明。部分机型使用了一体化的电极板，如在北京奥运会会场配置的ZOLL AED Plus。

贴好电极片后，将电极片所连电线的接头插入机器相应的插口，然后按下电源键即可开机。随后机器会自行开始分析心律（有的机器需要按下“分析”键），开始分析时胸外按压需要暂停，机器也会发出语音提示：现在开始分析心律，请不要接触患者。分析完毕后，如果机器判断需要除颤，会发出相应的语音提示，并提示开始充电，这时请继续对患者进行胸外按压。当机器提示：马上除颤，请不要触碰患者时，施救者须停止胸外按压并不要接触患者，随后机器会自动释放电流（有的型号需要按下“除颤”键），完成一次除颤。除颤结束，需要立刻恢复对患者的胸外按压。通常两分钟后，机器会再次进行心律分析，操作与刚才一致。

值得注意的是，直到急救人员到达，将患者送至医院之前，不应将AED取下，如果AED判断患者心律已恢复无须除颤，或是心律不适合除颤，电击也不会发生。患者胸口如存在较多的毛发会影响电极片的贴合与心律分析，所以应尽量去除患者胸口的毛发，如果电极片贴在毛发而不是皮肤上，须用力向下按压每个电极片。如果AED提示你“检查电极片”或“检查电极”时，应迅速扯下电极片，这时会除去大量毛发。如果放置电极片的地方仍有许多毛发，请使用AED携带箱中的剃刀剃掉该部位的毛发。再放置一组新的电极片即可，随后遵循AED的语音提示继续操作。

如果患者胸口有水或其他液体，也可能影响效果，如果患者躺在水中或胸部有很多水，水可能会传导电击电流穿过患者胸部的皮肤，这将妨碍对心脏释放足够的电击能量。如果患者的胸部有很多水，请在连接AED电极片之前迅速擦拭患者胸部。如果患者躺在雪上或小水坑中，不可以使用AED。

“其实只要敢打开电源，能听懂普通话，能看懂上面的图示，就应该会操作的。不敢碰、遇到猝死患者不知道要用AED，才是现在比较严重的问题，”南京市急救中心急救医生郭鹏说道：“除了勇敢地拿起AED，急救观念的形成同样重要。”

〇 急救观念进步了，AED才能物尽其用

其实从广义上来说，AED也属于院前急救的一个部分，这也反映了我国院前急救的水平与状况。目前，公共卫生领域大都使用“每十万人AED数量”来衡量AED的分布情况，美国和法国大约每10万人300台AED，日本是每10万人500台，中国台湾、中国香港分别是每10万人44台和10台，我国目前AED的总数大约是每10万人3万台，不得不说这与欧美国家以及我国香港、台湾地区存在不小的差距。“但随着公共卫生、健康意识的提高，各个城市的AED投放力度也在逐年加大，以南京为例，2019年新投放的AED基本覆盖了全部人流量较大的地铁站，在主要商区的人流密集的商场中也陆续配置了AED，南京市红十字会计划到2021年在全市范围内布置1000台自动体外除颤器。”郭鹏说道，“深圳截至2019年已安装了1645台公共 AED，北京、上海、杭州的AED投放情况也比较好。”在全国主要的AED投放城市，基本都配套了相关的App或微信公众号，可以直接在手机上查到全市的AED分布情况以及最近的AED位置。“美国要求救护车无法在5分钟内到达的地方，都需要配置AED，这个我国短时间内很难直接做到。除了AED的数量外，制约急救水平的重要因素其实是人们的急救观念。”

2016年3月，中国红十字会副会长郭长江就曾表示：“AED在中国还处于‘没的用‘没人会用‘没人敢用的‘三无状态。”三年多时间过去了，“没的用”这个情况正在逐渐得到改善，未来随着投放量的增加必然会有更多的AED出现在公民的身边，但再好的设备也需要人去操作，“没人会用”“没人敢用”这个问题的解决还是依赖于人们急救观念的进步。

尽管AED的设备上已经印上了最为直观、通俗易懂的步骤与示意图，打开之后也有语音提示，但使用AED挽救生命的根本，是当我们遇到猝死的患者时勇敢地将它拿出来。“而更为重要的是我们要能想到用AED，想到去找AED。”郭鹏说道，目前遇到人倒在那里，很多人会不知道怎么处理，打了120以后就不知道应该做些什么，有勇敢的人走上前，很多时候第一反应便是掐患者的人中，或者拍打、摇晃患者。“如果没有基本的急救知识和意识，哪怕患者倒在AED设备边上，也很难得到有效的急救。”

其实，如果发现有人倒地，在现场环境安全的情况下，立刻摸一下患者的颈动脉判断有无脉搏，同时看一下患者有没有胸廓起伏（是否仍在呼吸、呼吸是否有异常）是首要的。如果没有脉搏，呼吸停止，就应该考虑去寻求AED，立刻开始心肺复苏。如果心跳骤停的患者能在1分钟内得到除颤，他的救治率可达到90%。

“目前国内的AED主要配备在人流密集的地铁站、商业区、旅游景区，以及部分机关单位，这些主要归当地急救中心或是红十字会负责与管理。一些比较有意识的企事业单位也会自己配备，自行管理，作为一种对员工的保障。”郭鹏说道：“相应地，配备场所的相关人员也会去接受一些培训，这些都是由AED的主管单位以及所在单位配合来实现的。比如配在地铁站，那地铁站的工作人员中应该要有会用的人，但是否强制、是否要达到一定数量，这些都没有具体的要求或规范。”对于心跳骤停，黄金急救时间是4分钟，依靠院前急救到达施救存在较大的困难，这一段时间的发现与救治主要还是依靠家人、路人，所以让自己和家人掌握急救技能是一种有力的保障，我们并不能完全依赖于有配置AED场所的工作人员，更何况，每多一个人掌握科学的急救技能，培养了正确的急救观念，可以多一份保障。

“目前，急救技能培训是面向大众开放的，在各地的急救中心或是红十字会的相关渠道都可以登记报名，南京急救中心为没有医学背景的群众开设了美国心脏病协会（AHA）的急救培训，顺利毕业可以拿到相应的证书，其他地区也有类似的培训在开展。”

与此同时，针对很多人所担心的因救助是否要承担法律责任的问题，国家已于2017年修订了相关法律规定：“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。”这一条款被称作“好人法”，其用意是鼓励善意救助伤员的高尚行为。“随着大家健康意识的提高，每年报名急救培训的人都在增多。”大家的急救观念正在悄然发生改变。

其实，对于存在相关心脏疾病，心脏性猝死风险较高的患者家庭，有条件的情况下，也建议配备AED，一旦患者发生猝死，在等待急救车到达前的时间内及时用上AED，并开展胸外按压，会大大增加患者被挽救的概率。

（编辑    王岽、杨小龙）

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