城乡居民医保统一管理的格局基本形成

李春艳

【摘要】如今，除西藏以外各省（市、区）全部出台了医保整合的具体方案，对基本医保有关行政管理这一职能进行了统一。国内城乡医保的整合运行比较平稳，使得参保居民得到普遍收益。本文对城乡医保统一管理的基本格局进行分析探究。

【关键词】城乡医保;管理格局;整合

截至2018年底，我国已有11.8亿人参加了基本的医疗保险，同比增加了4.3亿人。在这之中，8.7亿人参与了城乡医保，同比增加了4.2亿人。而且，十九大已经提出要对城乡医保这一制度加以完善，这使得城乡医保总体人数大幅增长，新增人员主要是整合之后的新农合人员。

一、城乡医保整合运行平稳，投保居民普遍受益

（一）基金收支平稳运行，参保人员的保障水平有了显著提高。据统计，2018年国内城乡医保的基金收入为5487亿元，支出为4876亿元，比去年分别增长了95%与97%，而且基金支出的增长幅度比收入的增长幅度高。而且，很多省份的居民医保自从整改以后都按照目录就宽、待遇就高这一原则执行，参保人员的整体保障水平有了显著提高。而且地方还对低保特困以及建档立卡的贫困人口实施取消封顶、降低起付、提升报销比例这些措施，以普惠为基础朝着困难群体进行倾斜。还有一些省份以财政出资这种方式构建困难人群大病补充这一保险，进而对困难群体高额医疗费用进行负担。在2017年，人们的大病待遇医保报销的比例提升很多，而且2018年这一待遇水平得到了进一步的提高。

（二）统筹层次得到提升，基金共济这一能力得到增强。对城乡医保加以整合可以加大参保人数，对基金容量进行扩大，最直接的一个作用便是可以发挥出大数法则这一效应，提高医保基金具有的抗风险这一能力。同时，在此基础之上，对两项制度加以整合可以把县级实行的新农合升级成市级的医疗保险，从而使得统筹层次得到提升，突破县域条块的具体分割，使得基金共济这一能力得到增强。

（三）服务资源得到整合。对城乡医保加以整合可以在提高统筹层次这一基础之上，突破城乡居民具有的身份限制以及县域限制，真正实现了同城同待，并且统筹区域之内的城乡居民可以对医疗机构进行自主选择。同时，还能推进省内以及市内的医疗费的直接结算，异地居住的年老人员与异地转诊的病人进行跨统筹区域的直接结算，进而降低城乡居民沉重的垫付压力，让参保缴费以及转诊转院变得更加灵活。此外，还使得医保就医这一服务变得更加快捷。

二、推进醫保整合的策略

（一）继续推进医保的统一管理。根据党的十九大精神，相关部门需要对城乡医保这一制度不断加以完善，发挥出整合省份具有的管理优势，通过智能监控、协议管理、大病保险、异地就医以及“互联网+人社”这些工作来共同推进医保整合这一工作，把更多省市划归到人社管理之中，促使城乡居民可以享受更加便捷、方便的医保服务以及待遇。

（二）规范整合的经办规程。最近几年，很多省份启动了医保整合这一工作，而整合以后的经办业务的规范、衔接以及统一变成了突出问题。具体表现是：基金支出整体压力变大，管理服务的半径延长，服务需求增多，而且管理服务具有的基础不齐，自愿参保增大扩面难度。针对上述问题，相关部门需要对信息系统现有管理进行升级，坚持把问题当作导向，研究以及出台规范统一的服务标准以及管理流程，提高整合以后经办管理整体服务效率以及质量。

（三）强化医保智能支付及监控改革。在国内，乡村基层的医疗机构数量众多，分布较广，而且监管战线非常长，环节很多。如今，通过信息技术可以对乡村地区的医疗机构加以智能化的监控覆盖。而研究以及实施与基层的医疗结构具体特征相符合的支付方式，可以对医疗费不合理的上涨加以有效控制。

（四）大幅提高经办能力。如今，我国需要把城镇医保对应的经办体系朝着基层以及农村地区进行延伸，并借助现有的新农合具备的经办资源，使用机构平移以及编随事走这一方式，确保业务具有的连续性，尽量避免工作断档。而且，还需积极发动村卫生室以及镇卫生院的人力资源，并结合基层首诊、门诊统筹、按照人头付费进行改革，把门诊医保有关的结算业务进行下放。此外，还需对人员培养以及队伍激励这一机制进行研究探索，对整合以后的经办人员具体编制、晋升以及支撑问题充分考虑，对其工作期间的积极性加以调动。

三、结论

综上可知，自城乡医保进行整合以后，投保居民可以普遍收益，基金收支平稳运行，参保人员的保障水平有了显著提高，而且服务资源可以得到整合。如今，为进一步推进医保整合，相关部门需要继续推进医保的统一管理，规范整合的经办规程，并且强化医保智能支付及监控改革，进而推动医保整合。

【参考文献】

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