腹壁浅动脉皮瓣行乳房再造的术前评估、术式选择及术后危象研究进展

张晓宇，穆大力

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院整形八科，北京 100144)

乳腺癌术后乳房再造的常用手术方式包括假体和自体组织乳房再造两大类，其中下腹部皮瓣是最常用的乳房重建自体组织来源[1]。根据下腹部皮瓣不同的灌注系统，可分为横行腹直肌皮瓣、腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣及腹壁浅动脉(superficial inferior epigastric artery，SIEA)皮瓣。目前临床上应用最广泛的是DIEP皮瓣，但由于DIEP隶属于深动脉灌注系统，其血管蒂需经腹直肌肌内走行后进入皮下脂肪组织，因此术中游离血管蒂时难免损伤腹直肌及其筋膜，造成术后腹壁疼痛及远期供区疝气形成率增加[2]。与DIEP皮瓣相比，SIEA皮瓣在满足理想的皮瓣质地及组织量的同时，其血管蒂全程走行于腹直肌浅层，避免了术中操作所引起的腹直肌相关损伤，从而降低了DIEP皮瓣乳房再造所致的供区并发症发生率，因此SIEA皮瓣标志着自体组织乳房再造术式在保护供区方面的进一步优化[2-3]。然而，既往研究表明，SIEA在乳腺癌术后人群中存在率不及30%，且其解剖及灌注区域变异大、血管直径小且长度短，受区术后易发生血管痉挛及血栓形成等并发症，限制了SIEA的进一步应用[1,3]。因此，应用SIEA皮瓣乳房再造时，术前针对SIEA筛选及应用标准的细化、术中对于受区血管选择及操作技巧的进一步明确、术后血管危象的监测及处理手段的完善对于再造后皮瓣的结局至关重要。现就SIEA皮瓣行乳房再造的术前评估、术式的选择及术后危象的研究进展予以综述。

1 术前辅助检查方法

术前针对SIEA体表定位、管径、长度等解剖学信息的评估方式主要包括彩色多普勒超声、CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)3种。超声可对血管分支、穿支管径、血流动力学变化等提供较可靠信息，但超声对检查者专业要求高、耗费时间长，患者接受程度较差，无法在术中提供最直观的解剖学图像[4-5]。CTA可识别腹壁下直径>0.3 mm的血管[1]，因此术前可通过CTA确定SIEA管径、SIEA与腹壁浅静脉(superficial inferior epigastric vein，SIEV)的相对位置及其中线处分支等情况，以辅助皮瓣选择[6]，目前CTA已成为乳房再造术前检查的金标准[5]。检查时患者需平卧、双臂交叉于前且双肘位于扫描平面外，以防腹部皮肤向头侧牵张易位；此外，应脱去上身全部衣物，以防皮下组织受压变形[1]。由于乳腺癌易感基因突变的乳癌患者并发卵巢癌的风险增高，因此应警惕CTA电离辐射对此类患者带来的相关风险[4]。另外，造影剂相关的肾毒性、过敏反应等缺点进一步限制了CTA的短期和多次应用[5]。与CTA相比，MRA不产生电离辐射、所需对比剂剂量低，且仅靠一次检查即可提供多部位、多系列图像[4]。就造影剂而言，应用于MRA的钆对比剂发生急性过敏反应的概率远低于CTA中应用的碘造影剂，但MRA在准确度、空间分辨率等方面与CTA相比不具优势[5]。

2 SIEA皮瓣应用指征及相关评估

2.1SIEA SIEA血管解剖及分布区域的个体间差异较大、术后受区并发症发生率相对较高，故术前及术中充分评估再造所需的组织量、SIEA管径、蒂长、血管搏动及灌注水平等对再造的结局至关重要。针对SIEA分布大多局限于半侧腹壁的特点，再造所需组织量应少于半侧腹壁[6-7]。针对SIEA管径，相较于DIEP于组织深面进入皮下，SIEA入皮下处位于皮瓣下极，皮瓣植入后血管蒂易扭结狭缩于剩余肋软骨的下缘并形成较大转角[6,8-10]，出现血管危象等并发症，因此，评估SIEA入皮下处而非起始处管径更有意义。Spiegel和Khan[9]认为，皮瓣下极切口水平动脉外径应达1.5 mm。Coroneos等[6]为预防皮瓣植入及显微吻合时血管扭结，建议SIEA蒂长应达2倍皮瓣厚度，并保留腹壁浅动静脉间的脂肪组织，从而在血管入皮下处起到类似“夹板”的保护作用。当SIEA管径满足上述标准时，还应同时满足可触及SIEA的明显搏动，且供受区管径差异小于2∶1[1,6,11]。

此外，由于SIEA与优势DIEP血管体区间存在较强的相互作用，术前需同时关注同侧是否存在优势DIEP[1]。Miyamoto和Fujiki[12]认为，如果同侧优势DIEP缺如，即使SIEA管径未达到1.5 mm标准，应用SIEA皮瓣行乳房再造的可靠性依然较高；同理，若同侧优势DIEP存在，即使SIEA管径满足应用指征也应术中阻断DIEP血流，并使用组织氧监测仪评估皮瓣的氧合情况后，再行进一步的术式决策，当氧合达30%时，表明皮瓣血供良好。针对灌注水平的评估，亦有学者术中夹闭腹壁下动脉(deep inferior epigastric artery，DIEA)优势穿支后，应用吲哚菁绿激光诱导荧光确定SIEA的分布区域[2,13]。Henry等[7]认为，若术前CTA提示SIEA管径≥最大DIEP管径，且SIEA管径达1.5 mm时，则拟行SIEA皮瓣再造；若CTA提示SIEA管径<最大DIEP管径，则行DIEP皮瓣行乳房再造。此外，术前应同时关注可能影响SIEA皮瓣再造结局的危险因素，包括高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、体质指数、吸烟史、出血倾向、下腹部手术史等[7,10,14]。

2.2SIEV 术中血管吻合不仅影响动脉系统、供受区静脉系统间解剖学及血液回流水平的匹配程度，还可影响皮瓣的结局，因此术前对SIEV系统的评估同样至关重要。Dorafshar等[15]认为，由于皮瓣的血液回流情况难以探测，其中静脉系统在实际临床应用中是主要的限制性因素，建议在确定SIEA符合应用指征时，还应满足SIEV直径达1.5 mm。此外，为预防术后皮瓣淤血，Rozen等[16]建议评估SIEV跨中线程度、腹壁下静脉穿支与SIEV间交通情况、腹壁下静脉及旋髂浅静脉(superficial circumflex iliac vein，SCIV)管径，以协助确定优势静脉回流系统，并提供静脉增流扩张途径。当SIEV直径>1.5 mm时，表明浅静脉系统为优势回流系统；当腹壁下静脉穿支管径>1 mm时，表明深静脉系统为优势回流系统；当深、浅静脉系统间的交通支静脉管径>0.5 mm时，表明皮瓣通过深或浅静脉系统均可得到良好回流[17]。关于SIEV长度，Coroneos等[6]认为，SIEV长度应至少达到6 cm。

3 延迟术

4 术中受区血管的选择

根据SIEA与受区血管管径的差异，可选择不同的受区血管作为皮瓣植入后的血供来源。目前常见的受区血管主要包括胸背动脉、胸廓内动脉及胸廓内动脉穿支3种。针对SIEA管径小者，由于胸背动脉或其前锯肌分支与SIEA管径更相近，此时应用胸背动脉作为受区血管，可使供受区动脉管径更为匹配[12]。但应用胸背动脉作为受区血管对SIEA蒂长要求较高，可能对皮瓣塑形造成困难，术后将无法再应用胸背动脉行背阔肌皮瓣乳房再造；且若再造后发现淋巴结转移将不便于腋窝淋巴结清扫[9]。

大多数情况下，胸廓内动脉管径与SIEA相当，且较高的动脉压力可充分保证皮瓣血运，较大的文丘里效应可促进皮瓣静脉通畅回流；相较于胸背动脉，应用胸廓内动脉作为受区血管的优势在于相对靠近中线的解剖学位置方便术中操作的同时，可避免腋窝瘢痕，且对SIEA血管蒂长度的要求较低，并可保证皮瓣的近中线位置及双侧乳房对称性，因此，胸廓内动静脉是受区的首选血管[22-23]。但在应用胸廓内动脉作为受区血管时，传统上需切除肋软骨，使受区疼痛、内侧胸壁凹陷、气胸、肋间神经痛等的风险升高，Apostolides等[23]率先提出保留肋软骨技术，该技术于第二肋间自胸骨缘沿胸大肌肌纤维切开约5 cm，由肋缘沿第二及第三肋软骨前骨膜中线向外平行切开3 cm后，向第二肋间垂直切开，再将第二肋软骨下1/4至第三肋软骨上1/4的骨膜掀开，逐渐暴露血管周围脂肪。该方法未增加皮瓣并发症发生率，但可降低胸壁畸形的发生率。Rosich-Medina等[22]认为，保留肋软骨技术可替代传统的切除肋软骨术式。此外，由于乳癌术后放疗导致冠心病风险升高，故建议，针对有家族性心脏病史、左侧胸壁放疗史、胸廓内动脉肋间穿支管径不满足吻合条件或在乳癌术中被损伤的患者应采用胸廓内动脉端-侧吻合，从而保证胸廓内动脉用于冠状动脉旁路移植术的可行性及通畅性[23]。

针对SIEA管径较小，导致供受区血管管径不匹配者，Munhoz等[24]建议采用管径相对较小的胸廓内动脉穿支作为受区血管，胸廓内动脉穿支大多位于第二及第三肋间，而SIEA蒂长恰好可及此区域，甚至短蒂SIEA也可实现无张力吻合。因此，该术式不仅具有与胸廓内动脉端-侧吻合术相似的优点，其有限的解剖还可进一步缩短手术时间。

5 术中针对SIEA管径及长度不足等问题的解决

由于血管管径的突然改变会造成血流动力学波动进而诱发血栓形成，因此减小供受区血管管径差异对显微吻合至关重要。目前已有不等边距对端吻合法、端-侧吻合法、漏斗状吻合法、移植静脉桥、黏合剂等技术以实现口径相差较大的血管吻合，但目前这些技术的应用仍无绝对标准。Cho等[25]对于供受区管径相差>1 mm且预估血管蒂长不足者，采用移植自腹壁下血管起始处至其入腹直肌鞘处的一段血管作为中间媒介来解决上述问题；相较单纯移植静脉桥，复合动静脉桥可满足相似的血管管径、中膜厚度、血管壁顺应性及弹性系数，从而促进吻合口处血液层流，减少血流动力学波动，但由于术中需切开部分筋膜，增加了术后腹壁疝的风险。针对术中吻合时SIEV蒂长不足者，Miyamoto[26]建议，可利用同侧SCIV与受区吻合后，再将SIEV与SCIV远端吻合，同时由于SIEA的伴行静脉通常汇入同侧SCIV，因此该方法实现了皮瓣通过SIEV及SIEA伴行静脉的双静脉系统引流。

6 提高SIEA皮瓣结局的术中技巧

按手术步骤，应用SIEA行乳房再造的术中技巧有以下几种①降低皮瓣下极切口：由于SIEA头向走形的同时向皮下分支，并伴随SIEA主干管径的缩小，因此术中降低皮瓣下极切口更有可能探及管径相对较大的SIEA[11,27]。②评估SIEV情况：若SIEV管径>1.5 mm，再进一步评估SIEA[15]。③血管前方游离：圆周式游离SIEA易发生牵拉损伤，从而引起动脉痉挛，因此应先仅沿血管前方游离[27]。④充分打开筛筋膜：SIEA进入股鞘前会向内上侧约有150°转角，并经筛筋膜延续向头侧走行，为保证血管蒂长，应充分打开筛筋膜以游离至SIEA起始处，这可延长血管蒂1～2 cm，并且此过程中血管后方尚未游离，其后方组织可起保护作用，并降低痉挛概率[11,15,27]。⑤保护小分支：游离过程需充分保护主干的细小分支，从而保证充分灌注；术中根据解剖标志确定游离程度，SIEA游离至第一个淋巴结显露时通常向深部股动脉方向转角近90°，而伴行静脉则汇为一支后，沿股静脉方向走行，由于此淋巴结通常为SIEA及伴行静脉分离水平，因而成为动脉蒂游离过程中重要且可靠的标志之一[27]。SIEV应游离至其汇入大隐静脉或股静脉处，有时伴行静脉汇入SIEV形成一支共干静脉，尽管此时皮瓣血液回流理想，但管径的增加导致其与胸廓内静脉吻合困难；由于伴行静脉很少为皮瓣的优势回流系统，此时倾向于仅将SIEV与胸廓内静脉吻合，为保险起见，在应用单一静脉回流系统前，应分别将各回流系统夹闭，并评估皮瓣充血情况[11,15,27]。⑥避免伴行组织转移：若伴行淋巴结非必要，应避免血管蒂带淋巴结及周围脂肪转移，以保证血管蒂长且利于吻合。⑦原位脱上皮：当皮瓣大、血管蒂短、管径小时，于胸壁处去上皮易造成血管蒂撕脱，因此应于腹部原位脱上皮[27]。⑧保证皮瓣位置：将皮瓣内缝合至胸壁，于外支持皮瓣以预防直立位下垂[11,15,27]。

7 术后血管危象的预防、监测及处理

因SIEA的解剖学特点，术后易发生血管危象等并发症[28]。Coroneos等[6]将再探查归为两类，即动脉表现为皮瓣苍白发凉；静脉则表现为皮瓣青紫及毛细血管再充盈时间缩短。动脉血栓导致乳内动脉扩张，加剧供受区血管管径不匹配，加上SIEA管径小、蒂短且易痉挛等特点，使吻合口修整困难。Garza等[29]的研究显示，所有术后发生动脉栓塞的SIEA皮瓣皆无法通过调整吻合口来挽救。因此，在术后72 h内尽早发现血管危象并及时处理对于转移皮瓣的结局至关重要[8]。

预防动脉痉挛可通过在术中及术后采取一系列手段实现。首先，术中应限制性应用电凝止血，并于血管周围应用利多卡因以避免血管痉挛[10]。其次，术后应及时缓解患者术区疼痛和焦虑情绪，并注意保暖，必要时可应用钙通道阻滞剂等药物舒张血管[11]。

对于皮瓣的术后监测主要分为临床观察及仪器监测两种。皮瓣术后早期监测主要依赖于临床观察[30]，包括皮瓣颜色、温度、肿胀程度、毛细血管再充盈时间等[1]，但其主观性较强，故局限性较大。在出现明显临床表现前监测到早期灌注异常的仪器手段包括表层可植入式多普勒监测、动态红外热像仪、激光多普勒血流仪、定量荧光仪、近红外分光光度计、可见光光谱法、经皮氧测量、微量渗析法等。由于组织氧合在不同个体、不同皮瓣甚至同一皮瓣的不同区域间存在较大差异[30]，并且动脉痉挛可导致早期一过性氧合下降后，在相应水平达到动态平衡，尽管这一平衡点表面并未达皮瓣灌注受损水平[11]，但实际上皮瓣此时已处于相对乏血供状态，因此，监测皮瓣组织氧变化趋势较维持于某一确切数值之上更有意义[30]。

当术后已发生SIEA血管危象时，主要的治疗措施有保守治疗和手术再探查两大类。其中保守治疗包括抗凝、溶栓、水蛭吸血疗法。再次探查方法包括损伤区域以外的吻合口修整；与胸背动脉主干吻合；切除血栓形成的血管节段后通过自体静脉移植与胸廓内血管的血流顺行段再次吻合。对于吻合后产生较大牵拉或由于创伤性撕脱致使受区顺行血管损伤者，可切除肋软骨并暴露远段胸廓内血管，进而与胸廓内血管的血流逆行段吻合[8]。Garza等[29]应用DIEA游离移植以挽救栓塞皮瓣，由于DIEA远端(即入腹直肌部分)的管径最小，因此可应用于与SIEA的吻合；当静脉吻合口需要调整时，DIEA的近端(即近股动脉发起处)适合移植于胸廓内静脉及管壁较厚的SIEV之间。因此，应用游离DIEA移植于供受区血管间可充分保证蒂长以避免较大返折的同时，还可纠正供受区管径的不匹配。但该方法获取DIEA时侵及腹直肌筋膜，因此存在术后腹壁疝等风险。

针对具有血管痉挛高危因素的患者而言，若拟采用半侧腹壁再造，Okada等[31]建议行贮存皮瓣术，即获取半侧腹部皮瓣后，应用负压辅助闭合系统行供区闭合，而对侧腹部皮瓣则保留于原位；术后48 h内定期对转移皮瓣行活性评估，若未见明显皮瓣危象，则切除贮存皮瓣并将横行腹部切口闭合；若出现明显的血栓事件，在无法纠正转移皮瓣灌注情况下，则应用贮存皮瓣行横行腹直肌皮瓣再造。

8 小 结

SIEA皮瓣不侵及腹直肌及其筋膜，较其他下腹部皮瓣可降低供区并发症发生的风险，但SIEA在乳癌术后人群中出现率较低且解剖学高度变异，导致术后皮瓣危象等并发症发生率较高，因此应用SIEA皮瓣行乳房再造的临床应用率不到30%[1,19]。在术前进一步明确SIEA皮瓣的应用标准，在术中恰当选择血管的吻合方式、妥当处理血管蒂管径及蒂长不足等问题，清晰认识相关操作要点，在术后严密监测并及时处理皮瓣危象的发生，将会在保证手术安全性的同时，提高SIEA皮瓣行乳房再造的临床应用率，从而为乳癌术后采用下腹部皮瓣再造患者的供区保护提供保障。