改良经脐单切口腹腔镜在子宫肌瘤剔除术中的应用研究

邵微微，李宗婷

（连云港市第二人民医院 妇产科，江苏 连云港 222000）

0 引言

随着微创外科手术的不断发展，现代疾病治疗时应用微创手术已经成为常态，其中腹腔镜已经发展成为一种常用微创手术方式，是妇科良、恶性肿瘤手术治疗的常用技术，与此同时，属于通过自然腔道实施的内镜手术方式（natur alorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）。 在人体中，脐部属于先天残留的自然疤痕，而外科微创手术切口，通过脐单孔腹腔镜技术（laparo-endoscopicsingle -sitesurgery，LESS）得到了广泛认可，且应用范围越来越广。脐单孔腹腔镜技术在实施后，对人体美观性产生的影响较小，因而得到了更为广泛的认可[1-2]，但是因为手术操作难度较大，往往会给患者造成较大的手术难度。在实施脐单孔腹腔镜技术的过程中，镜下缝合属于最为主要的技术难点。在各项手术步骤中，创面缝合属于子宫肌瘤剔除术中不可省略的环节。因此，本研究通过选取接受子宫肌瘤剔除手术的患者，比较分析了改良后经脐单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜手术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取 2018 年10 月至 2019 年3 月连云港市第二人民医院收治的子宫肌瘤患者共计30 例作为研究对象，年龄25-54 岁，平均（38.61±8.04）岁。纳入标准：①所选研究对象属于浆膜下子宫肌瘤，其阔韧带肌瘤，肌瘤直径或肌壁间肌瘤直径小于等于11 厘米，同时其子宫肌瘤数目小于等于3 个；②所选研究对象没有肿瘤标记指标异常；③所选研究对象没有子宫内膜异常与宫颈异常；④所选研究对象没有手术禁忌证；⑤签署书面知情同意书，且通过了本院伦理文员会的批准认可。排除标准：①所选研究对象为胚盘患者，其体重质量指数等于大于30；②所选研究对象脐部存在伤口感染问题；③所选研究对象伴发存在重型心肺疾病，难以耐受手术；④有盆腹腔手术操作史的；⑤既往有明显有瘢痕愈合不良史的。将所选研究对象全部以随机方式进行分组，可分为改良单孔组和传统单孔组，其中改良单孔组为15 例，改良LESS 为15 例，多孔腹腔镜手术共计15 例。

表1 两组一般资料比较

表2 对照比较两组围术期相关指标组间差异

表2 对照比较两组围术期相关指标组间差异

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1.2 方法。帮助患者选取结石位，麻醉方式选择气管插管联合静脉全身麻醉，并常规铺设消毒铺巾，若患者存在性生活需求，则放置简易举宫器。改良单孔组具体方法如下：在脐孔上缘做长度约为10 mm 的切口，此后置入Tiport，长度约为10 mm，以建立气腹，此后将腹腔镜探头置入对盆腔中的情况进行探查，对LESS 的可行性进行评估，此后扩大脐部切口，直至介于2.5-3.0 cm 之间，此后将其置入自制入路平台（切口放置中号切口保护套，外套7 号乳胶手套，分别于拇指、中指放置10 mm、5 mm 穿刺套管，7 号丝线固定），常规建立CO2气腹后，在左下腹麦氏点处穿刺放置5 mm 套管建立气腹使压力达到 12 mm-Hg 1 mmHg =0.133 kPa）；在手术过程中对子宫和肌瘤进行常规探查，此后在瘤体中注入垂体后叶素或缩宫素，从而促使子宫肌瘤和出血减少，此后运用常规腹腔镜手术器械实施相关操作，浆膜层与肌层通过单极电钩纵形切开；小抓钳钳夹瘤体，剔除肌瘤，运用常规1 号微乔线进行缝合，此后采用缝合线刺入腹腔中，将缝合线线尾留置在腹壁外，同时运用止血钳或直钳钳夹，此后腹腔内缝线缝合子宫创面，在体外对线尾进行调节，其长度起到调节悬吊固定子宫，拉紧缝线，并尽可能采用单极电钩切开子宫肌瘤表面浆肌层及包膜达瘤体，小抓钳钳夹瘤体并向外牵拉剥除瘤体，普通1 号微桥线自10 mm 穿刺套管送入盆腔，通过单手方式展开缝合，避免各类器械相互碰撞，通过从脐带部位取出。腹膜、筋膜层采用鱼钩线缝合在脐部切口进行缝合。

多孔腹腔镜手术方法如下：麻醉满意后，患者取膀胱结石位，取脐窝上缘1cm 横行切口，建立气腹，送入腹腔镜（5mm）探查，如电钩切开瘤体表面浆膜，可行单切口至2cm，分别应用2 枚腹腔镜trocar 刺入0.5cm，此后于气腹装置连接，此后送入CO2气体。最后，应用常规通过腹腔镜与分离钳以单极横实施乔线缝合。

1.3 观察指标。②比较手术时间与书中出血量；②术后恢复情况。评价指标可分为术后住院时间、术后排气时间、术后病率、术中出血量和Hb 下降幅度。③术后并发症，并发症类型可分为切口疝、术后出血、切口感染以及黏连性肠梗阻。④疼痛程度采用24 h VAS 评分实施评价（VAS），同时采用切口美观满意度CS 评分对术后切口满意度实施评价。

1.4 统计学分析。本研究所得数据先用 Excel 2010 进行录入校对，采用 SPSS 16.0 生物学统计软件进行分析处理，计量资料采用（）表示，计数资料采用百分比表示，根据不同资料类型以及检验目的分别进行 t 检验法、卡方检验法和秩和检验法等，P＞0.05 表示无统计学差异，P＜0.05 表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组一般资料比较。组间比较不具统计学意义，P 大于0.05，详情见表1。

2.2 两组患者围手术期相关指标比较。两组患者全部按照预定计划完成手术，在手术期间没有并发症，手术时间在两组间存在显著差异（86.53±18.73）vs（64.40±3.52）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症情况。改良单孔组有2 例并发症患者，其中2 例均为脐部切口因线结排斥反应，在实施针对治疗措施后痊愈。

2.4 术后疼痛、切口美观满意度组间比较。相较于改良单孔组，多孔组术后疼痛较轻，切口美观满意度较高（P＜0.05），见表3。

表3 对照比较两组术后疼痛及切口美观满意度组间差异

3 讨论

近年来随着微创技术的不断成熟与发展，单孔腹腔镜在临床中得到了广泛应用，其中LESS 的应用范围也越来越广泛[3-7]。多孔腹腔镜系传统的腹腔镜手术存在着美观性差的缺点，已不能满足现代病人的需求，在对浆膜下、壁间肌瘤手术实施治疗，多采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术，该治疗方法的主要难点在于难以有效将瘤体完全切除，且难以保证肌层完整性。关于LESS 肌瘤本次研究的经改良过的经LESS 可有效的避开“筷子”效应、缝合困难、手术时间长、学习曲线长等优点。在本文中，则深入分析研究了15 例子宫肌瘤患者，均运用常规微乔线经腹壁悬吊缝合，通过脐改良后LESS 子宫肌瘤剔除术，继而对比分析了多孔腹腔镜手术与经脐改良后LESS 于子宫肌瘤剔除手术的价值，最终结果显示，LESS在子宫肌瘤剔除术中不仅较为安全，而且和实现与多孔腹腔镜手术相同的治疗效果，同时避免了多孔腹腔镜的电动旋切器旋切子宫肌瘤时的肌瘤种植、肉瘤播散等风险。改良后的单孔腹腔镜手术操作步骤与常规腹腔镜基本一致，主要体现的优势点以下几点：

（1）在单孔的条件下腹腔镜和反麦氏点处增加一个5 mm 套管建立气腹，可有效解决“筷子”效应所产生的器械手柄相互干扰的问题。

（2）截止目前，如何通过腹腔镜将肌瘤取出仍然是较难的一个问题，而其中的关键难点在于如何完整切除瘤体且确保肌层的完整性[8-9]。对手术医生的手术技术有较高的挑战性，对于肌瘤的大小、数目及部位的选择及旋切器需要15 mm 左右的特殊trocar，占据脐部切口较大的空间，且在“同轴平行-管状视野”下使用，视野受限，容易发生肠管及膀胱的副损伤[10]。选择中因循序渐进，初学者应控制直径在8cm 以下，数目在1-3 枚之间，从宫底与前壁的肌瘤开始。从LESS的学习曲线[10]可见，对改良LESS 下子宫肌瘤剔除安全、可行。

（3）子宫肌瘤剔除后缝合过程中使用经腹壁悬吊线体内外结合打结[11]，或免打结的倒刺线，缩短了手术时间。

（4）前经改良后可经脐切口较普通腹腔镜切口要宽大，瘤体标本置入取物袋后，经肚脐切口才采用“削苹果式”分解取出瘤体较普通腹腔镜更加方便快捷，避免粉碎器相关并发症，可能减少肌瘤腹腔播散的风险。

（5）子宫肌瘤剔除后缝合过程中因都在同一水平，且空间狭小视野不清，改良后单孔可在增加一个入孔的同时可术中减少出血及缝合视野更清晰，有效的缩短了手术时间。

（6）从美观的角度上来看，经改良的LESS 切口在脐部，愈合后疤痕难以看见，且腹部切口由于较小疤痕不明显，有很好的的美容效果。本研究改良经脐单孔腹腔镜组患者的切口疼痛及美观满意度超过传统的多孔组，更加符合微创的理念。

综上所述，改良单孔子宫肌瘤剔除手术在临床的应用是值得推广的，其效果等同多孔腹腔镜组操作，有效避开传统腹腔镜的操作弊端如术中的“筷子”效应、缝合困难、手术时间长、学习曲线长等，同时规避了多孔腹腔镜的电动旋切器旋切子宫肌瘤时的肌瘤种植、肉瘤播散等风险，患者手术切口美观，临床安全可行，值得推广。