鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床分期及术式选择*

王艳杰 耿志刚 赵长青 安云芳 丁雪微 张竞莹

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%~4%[1]。SNIP 因其众所周知的侵袭性、与恶性肿瘤相关性、高复发性和多中心性被大家所熟知，术后复发率可能在10%~25.3%之间，恶变及伴发鳞状细胞癌的发生率约为5%~15%[2]。其发病机制尚不清楚，流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒（HPV）和EB 病毒可能与该病的进展有关，特别是HPV-18[3]。另外，吸烟和过敏也是可能的致病因素。

SNIP 对放化疗不敏感，手术彻底切除是目前治疗SNIP 的最佳方法。多项研究[4，5]表明术后复发多是由于肿瘤切除不彻底、基底黏膜残留所致。因此，术前准确定位肿瘤起源部位、判断侵犯范围并确定SNIP 的临床分期，对于选择最佳的手术方式、彻底切除SNIP、预防术后复发有着至关重要的意义。分期系统在SNIP 术式选择以及预后评估方面具有公认的价值，目前主要的分期系统及其优缺点如下。

1 临床分期

鉴于分期系统在SNIP 术式选择方面的公认价值，针对不同程度的SNIP 制定疾病分期非常必要。过去几十年已经报道并普遍使用了几种不同的SNIP 分期系统[6-9]，所公布的分期系统大多基于肿瘤体积及侵犯范围，部分基于肿瘤起源及术后复发率，但目前还没有普遍接受的系统。究竟哪个分期系统更有助于外科医生制定手术计划和评估术后疗效，尚无准确定论，现对几种分期系统做一简单概述和比较。

1.1 基于肿瘤体积的分期系统

由于SNIP 具有浸润性生长、破坏性强以及恶变率高的临床特点，早在1966 年Skolnik 根据TNM法提出SNIP 最早临床分期标准。在临床上SNIP 尽管多被视为恶性肿瘤来处理，但并非恶性肿瘤，根据TMN 法制定的分期标准并不适合。2000 年Krouse 根据肿瘤体积、位置及有无恶变，提出了4级（T1-T4 期）分期系统（表1），并且建议T1、T2 期可经鼻内径路完整切除肿瘤，而T3、T4 期则建议经鼻外径路行手术[6]，该系统在临床中应用最为广泛。后来Han 等[7]、Oikawa 等[10]相继在Krouse 分期系统基础上进行改进并提出新的分期系统，但是临床应用较少。

表1 Krouse 的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤分期系统[6]

1.2 基于肿瘤起源的分期系统

随着经鼻内镜鼻窦手术的进展，Kamel 等[8]研究者发现SNIP 常起源于鼻中隔、鼻腔外侧壁和上颌窦，且无论SNIP 大小、位置和/或程度如何，术者都可以追溯到肿瘤起源。而肿瘤复发总是发生在原发部位，未完全切除原发病灶是复发率高的主要原因。因此2005 年，kamel 基于肿瘤的起源提出了新的SNIP 分期系统（表2），该系统可用来帮助外科医生规划手术入路和评估预后。

表2 Kamel 的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤分期系统[8]

1.3 基于临床预后的分期系统

术后复发率作为评价手术疗效最重要的指标，越来越受到人们的重视。2007 年，Cannady 等[9]通过研究445 例经鼻内镜切除的SNIP 病例的复发率，提出了一个适用于经鼻内镜治疗该疾病的预后分级标准，该系统中Krouse T1 和T2 期因术后复发率相当合并为组A，Krouse T3 期为组B，Krouse T4 期为组C，该分期系统临床应用较少，在国内鲜有报道。2019 年北京同仁团队对200 例SNIP 患者进行回顾性分析，根据患者肿瘤发生部位及复发率建立分期系统[11]（表3）。在验证阶段，通过内镜鼻窦手术确认SNIP 的起源位置，进行聚类分析以确定每个SNIP 的阶段，共有608 名患者完成研究。结果显示该分期系统与复发率之间有较好的关联性，即基于SNIP 起源的分期系统有助于外科医生选择合适的内窥镜手术方法，以降低复发风险。

表3 北京同仁分期和术式选择[11]

1.4 分期系统选择

目前，国内外使用最为广泛的系统是Krouse 分期系统，该系统是在内窥镜发展初期被提出的，不仅反映了SNIP 的生长范围，而且提示了手术部位、径路和难易程度。但是已有研究报道了Krouse 分期系统在预测复发率方面的矛盾结果[2，12]。在Krouse 分期系统的基础上进行修改完善的系统，如Oikawa、Han 以及Cannady 系统等，不断有研究者对其指导手术、评估预后的能力进行对比研究，结果显示既往所有依据肿瘤累及程度及起源而制定的分期系统对复发率没有较为准确的预测能力[13]。

现代理想的分期系统不仅需要考虑肿瘤的起源、范围、手术方式及其局限性，还要考虑其预测复发风险的能力。SNIP 起源部位的不完全切除是复发的最重要危险因素[1]，术前或术中确定肿瘤的起源部位可能有助于外科医生选择最佳术式，从而将复发风险降至最低。与经典的Krouse 分期相比较，北京同仁团队开发的基于SNIP 起源部位的分期系统易于理解，既反映了SNIP 的根基，也推荐了手术径路，并预示了复发风险，有更大的临床推广价值。但是该系统对肿瘤突出鼻腔鼻窦，累及皮肤、眼眶、颅内或恶变时，没有予以特殊区分，可能是其不足之处。因此可将北京同仁分期系统与Krouse 分期系统相结合，取长补短，以共同评估SNIP 累及程度并协助术者选择最佳术式。

2 手术方式

SNIP 手术有3 种术式可供选择：①鼻外径路；②鼻内镜入路；③联合入路。1970 年到1989 年，鼻外径路因为手术视野大、肿瘤暴露良好、可以广泛切除等优点，曾被认为是切除SNIP 的金标准，常用术式包括柯陆手术（Caldwell-Luc procedure）、鼻侧切开术（lateral rhinotomy）、骨瓣成型术（osteoplastic flap）等[14]。1992 年Waitz 和Wigand 等[15]发表了第一篇内镜下SNIP 切除术的报道，由此开启了SNIP 内镜治疗新时代。在前鼻内镜时代，鼻外径路是唯一可用的外科技术，而在鼻内镜时代，鼻外径路、鼻内镜入路、联合入路都可供术者选择。结合Krouse 分期及北京同仁分期系统，提出如下手术方式。

2.1 鼻内镜内径路手术

在过去20 年中，随着内窥镜外科技术、CT 扫描和电钻设备的迅速发展，内窥镜外科以其视野清晰、重要结构损伤少、术后恢复快、术后复查方便等优点，受到越来越多的术者青睐。手术的适应证也在不断地扩大，主要适用于Krouse 分期中T1~T3 期患者，或者北京同仁分期中1~3 期患者。内镜虽具有诸多优势，但是其术野的可控范围，常受到手术入路狭小的限制及窦腔特殊解剖结构的不利影响，导致鼻内镜下可能存在不能窥及的解剖上的死角。其中较难观察处理的部位包括：上颌窦下壁、前壁、内侧壁、齿槽隐窝和泪前隐窝，额窦外侧及蝶窦外侧隐窝等[16]，为了彻底检查并清除上述区域肿瘤，避免解剖死角，国内外学者展开了大量研究。

①鼻内镜泪前隐窝入路：由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度内镜，同时借助各种角度弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域。周兵等[17]设计了鼻内镜下泪前隐窝入路术式，即经鼻完成鼻腔外侧壁切开后进入上颌窦，完整保留鼻泪管和下鼻甲。从临床疗效看，该术式创伤小、视野清晰，整个上颌窦腔充分暴露，可准确彻底地清除病变组织，术后复发率低，疗效确切，且恢复后的术腔更符合鼻腔结构和功能的需要[16，18]。该术式现已广泛应用于累及上颌窦的良恶性病变甚至翼腭窝或颞下窝病变[19]。

②Draf Ⅱb 或Draf Ⅲ内镜鼻窦手术：临床上解决复杂额窦病变问题的关键是如何在切除病灶的同时，恢复或重建永久性的额窦引流通道。对于源于额窦和额窦引流通道（额隐窝）的SNIP，应根据根基部位置及病变范围选择相应的术式[20]。根据同仁分期，当SNIP 根基位于双侧瞳孔中线内侧区域时，通过Draf Ⅱb 或者Draf Ⅲ内镜鼻窦手术可以彻底清除肿瘤。Timperley 等[21]采用内镜下Draf Ⅲ术式解剖尸头额窦，同样证明该术式可以完全进入眶中点内侧区域（额窦1 区和2 区）。随着鼻内镜额窦外科的发展，内镜下Draf Ⅲ额窦手术逐渐成为额窦手术领域不可或缺的手术方式，成为解决复杂额窦疾病的有效外科手段[22，23]。

③翼突径路内镜鼻窦手术：蝶窦外侧隐窝位于颅底，位置较深，与周边血管、神经关系复杂，是自发性脑脊液漏和脑膜脑膨出的高发区域[24]，手术操作具有挑战性。经翼突入路通过磨除翼突根前壁，以直视蝶窦外侧隐窝，可完整处理整个蝶窦外侧隐窝的病变，常联合经蝶窦入路共同处理范围较大的颅底疾病。鼻内镜经翼突入路可适用于鼻内翻型乳头状瘤、脑膜瘤、神经鞘膜瘤以及鼻咽癌等颅底疾病，尤其侵犯到蝶窦外侧壁、海绵窦、岩尖区、Meckle腔、斜坡区、咽鼓管区甚至后颅窝等区域，有关鼻内镜经翼突入路在临床工作中的应用值得进一步的探讨[25，26]。

2.2 鼻内镜联合外入路手术

虽然鼻内镜入路的低复发率和实用性已经得到广泛的证实，但是该术式并不能完全取代传统的鼻侧切开及柯陆手术径路，二者应有机结合，才能取得最佳的手术疗效。尤其是针对肿瘤体积较大、起源于额窦外侧、颅底等内镜下难以彻底清理的病例，瘢痕和骨硬化的复发病例，或恶性转化的病例，内镜联合外入路术式提供了一种选择[1，27]。

①鼻内镜联合鼻侧切开径路：适用于Krouse 分期T4 期的患者。SNIP 生长范围较广、侵犯鼻外结构或发生恶变且内镜下难以彻底清理。首先切除大块肿物，然后鼻内镜联合传统鼻侧切开径路仔细探查肿物的生发部位，侵润范围，充分暴露并切除额隐窝、眶纸板、颅底和蝶窦等处细微病变，保证肿瘤尽可能彻底切除的同时尽量保护正常器官的功能[28，29]。

②鼻内镜联合柯陆径路：该术式应用范围与鼻内镜下泪前隐窝入路重叠，均适用于Krouse 分期T3 期的SNIP 患者，疗效可靠。但与鼻内镜下泪前隐窝入路比较，唇龈沟多一切口，出血量及创伤较大，存在眶下神经损伤、上牙槽神经损伤的风险，故不作为首先推荐[16，19]。

③鼻内镜联合鼻外径路额窦手术：对来源于额窦且病变范围较广泛者，估计单纯鼻内镜下难以窥清整个额窦腔且无法彻底清除病变者，可在患侧联合鼻外额部钻孔或眉弓辅助切口切开额窦前壁，由此入路和鼻内双径路导入鼻内镜，用筛窦钳、刮匙等彻底清除窦内病变。在同仁分期中，当肿瘤根基位于瞳孔垂直线外侧的额窦区域时（第4 期），推荐选择联合入路方法[11]。Timperley 等[21]在尸头解剖中证明切除额窦眶中点外侧附着肿瘤可能需要外入路协助。

此外，联合入路手术也适用于缺乏经验的外科医师，或那些更习惯于鼻外径路的医师。单纯鼻外径路因创伤大，出血多；裸眼分辨有限，处理病变较粗糙，易残留小病灶；面部遗留瘢痕，影响美观；额窦区域处理困难等多种明显缺点，在临床上逐渐被鼻内镜入路所替代[29]。

2.3 术式选择

近10 年，随着鼻内镜技术的快速发展、手术器械的不断更新以及手术经验的增加，内镜下进入特殊鼻窦区域的困难成为一个不那么重要的因素，且CT 和MRI 的迅速发展为追踪肿瘤的起源部位提供了精准的影像学支持[30，31]，不断增加和成熟的文献也支持单纯内窥镜方法作为大多数SNIP 切除的首选方法[1，14，27，29]。新兴方法的日益流行扩大了单纯鼻内镜手术的适应证，鼻外径路不再是外科手术治疗SNIP 的“金标准”，但仍将发挥作用。恰当的手术径路对于彻底切除肿瘤发挥着至关重要的作用，手术径路选择时不仅需要考虑鼻窦解剖、生理功能、肿瘤起源、病变范围、彻底切除肿瘤、缺损修复以及复发再治疗等多方面因素，而且要考虑术者的能力及手术硬件设施。

3 小结

众多研究所公布的数据极不一致，因此很难确定SNIP 的最佳临床分期及手术方式。基于肿瘤起源部位且与复发率相关联的同仁分期系统值得关注，但仍需进一步研究以证明该系统的可行性。在未来，随着鼻内镜及手术器械的改进及对内镜下各种术式可控范围的研究，预计鼻内镜技术将作为一种安全有效的方案继续替代传统术式。在决定手术前，通过影像学检查（CT 和MRI）、鼻内镜和组织病理学检查进行详细的手术规划值得肯定[30]。术中使用双极电凝、3D 打印模拟、影像导航设备及冰冻切片可能是有益的[12]，对提高手术疗效、增加安全性方面有所帮助，但是其成本影响有待确定。