加速康复外科在改良腭咽成形术患者围术期护理中的应用*

葛金星 怀德 王巧 解成兰

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）己经成为严重影响人们生活质量和健康寿命的全身性疾病,目前病因仍不十分明确，以综合治疗为主，手术有一定疗效，临床上常用术式多为改良悬雍垂腭咽成形术（H-uvolopalatopharyngoplasty，H-UPPP）[1]。“加速康复外科之父”——丹麦Kehlet 教授在1997 年首次提出并在临床中应用加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）。ERAS 是指在围术期整合一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以促进患者的康复。通过外科、麻醉、护理、营养等多学科合作，从而减轻患者心理生理创伤应激反应，减少能量损耗，改善器官功能紊乱，减少术后并发症，促进术后早期康复，缩短住院时间，减少医疗费用[2]。经过20 年的探索，随着对ERAS 研究的深化，ERAS 在外科领域的开展逐步增多，诸多疾病的临床护理模式也有所改变。在全球范围内，已在胃肠外科、骨科、泌尿外科等多个科室取得良好效果[3]。此临床路径经过优化，从而贯穿于住院前、术前、术中、术后、出院后的整个治疗过程，这一路径的宗旨是强调将服务患者，改善患者就医和围手术期的体验置于核心地位。目前EARS 在OSAHS 行H-UPPP患者围术期护理的报道较少，我院将ERAS 理念应用于UPPP 围术期护理措施，从而产生了较佳的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2016 年1 月~2018 年12 月在我院收治的OSAHS 行H-UPPP 治疗患者60 例作为研究对象，均符合OSAHS 诊断和外科治疗指南中的诊断标准，男48 例，女12 例，年龄24~63 岁，平均37.33±

7.45 岁。随机分入ERAS 组或对照组。纳入标准：中重度OSAHS 患者；无鼻咽部手术史。排除标准：合并严重的心脑血管、肝肾等脏器功能不全者；认知功能障碍或患有严重的精神疾病；依从性差者。

2 护理方法

对照组行H-UPPP 常规护理流程，包括术前向患者介绍手术医师、责任护士及向患者说明手术方案，协助患者完成各项常规检查，完善相关术前准备，根据患者情况安排手术时间；术中积极配合手术医师完成手术，注重术中保温；术后为患者安排病房，要求安静整洁，并根据患者实际情况调节房间温度、湿度，保证患者舒适度；密切监测患者生命体征，如有问题及时向手术医师报告；遵医嘱指导患者用药。ERAS 组将ERAS 理念应用在H-UPPP常规护理的基础流程中以加强围术期护理。具体方法如下：

2.1 术前护理

2.1.1 成立快速康复项目团队

由护理组长、护士长、管床医师组成OSAHS 的ERAS 护理团队，邀请副主任医师及以上职称的医师进行指导，以实事求是、认真严谨的方法收集临床资料、培训手册，制定详细的ERAS 护理流程；建立ERAS 协作小组，由医务处牵头，多学科专家共同指导。整个围术期过程中，出现问题时，由护理人员处理，若是无法解决，则需及时联系其他相关学科负责人，进行协调，持续改进过程并总结经验。

2.1.2 入院评估

对照组常规收集入院患者基本情况，术前评估及对各项检查进行完善；在此基础上，通过自我护理能力量表测评ERAS 组UPPP 术患者[4]。

2.1.3 术前准备

对照组给予患者疾病心理护理和相关知识介绍；ERAS 组给予患者及家属更多的EARS 内容的培训，如家属参与全程护理过程，为患者提供基础护理服务，自患者确诊住院时开始对患者本人尤其是家属进行术前宣教，包括疾病病情、治疗方案、麻醉手术方法、术中有可能出现的风险、术后可能的并发症及解决措施和在整个围手术期中ERAS 实施的相关护理措施，均应由医师及护士详细告知；鼓励家属共同参与术后患者病情的评估，在护士指导下采取相应护理措施，提高术后护理品质，加速患者术后康复。提前干预患者的日常生活注意事项，为出院后家庭护理做初步准备，如在患者出院前可指导患者本人与家属学会监测生命体征，出院后注意手术部位的异常出血，对患者与家属强调减肥的重要性，嘱患者定期复查。

2.1.4 术前禁食禁饮

对照组术前保持口腔清洁，术前三天每天用漱口水漱口，男患者禁烟酒，术前一日剃胡须，保证充分睡眠禁食12h，禁饮4h。ERAS 组理念建议术前禁食6h，禁饮2h；为预防发生口渴、烦躁，术前2h 嘱患者饮用300ml 含12.5%碳水化合物的饮料，这样也能够降低术中严重低血糖及低血压的发生率。

2.2 术中护理

2.2.1 术中保暖

对照组通过H-UPPP 流程，对患者实施护理；ERAS 组通过将手术室温度维持在22～24℃区间内，静脉输液后加温使用，采用保暖床垫，加温冲洗液至37℃，对患者术中体温变化进行监测，控制患者体温在37℃左右。

2.2.2 液体管理

对照组按照H-UPPP 常规护理管理对液体输入量并无严格限制，通过大量补液维持患者术中循环系统的稳定。ERAS 组理念倡导更精确的“目标导向型补液”，在有效的循环血量得到保证的前提下，降低补液过量的可能性。通过实时调整入液量，保证其在正常生理范围内，以维持器官灌注及组织氧供，其中生理指标的监测是目标导向的液体治疗的关键所在，以降低术后并发症的发生率，缩短住院时间[5]。

2.2.3 下肢深静脉血栓防范

对照组按照H-UPPP 常规护理。ERAS 组对患者采用肢体压力治疗系统，采取物理方法预防深静脉血栓是首选。主要是对下肢进行间歇性加压，以促进下肢血液循环，加速下肢血流速度，通过这种方法可以降低患者术中深静脉血栓的发生率。

2.3 术后护理

对照组按照H-UPPP 常规护理。ERAS 组采取的措施包括①饮食护理：建议术后早期恢复饮食，在术后6h 患者口腔内的分泌物无血丝后嘱其进冷流质食物，并逐步过渡至流质食物、半流质食物、软食、普食。根据患者的饮食偏好来指导他们摄入高维生素，高蛋白，高营养的食物。保证充分的营养需求。②疼痛护理：术后患者疼痛明显，影响睡眠而且还会引起血压升高，持续数天或数周，还增加出血的几率。而此类患者中镇静镇痛药物的使用较为谨慎，为了获得更好的术后止痛效果，当患者疼痛难以忍受时，可冰敷患者颈部部位，并提倡患者饮用冰牛奶等冰流质饮品。假如患者疼痛数字评分（NRS）≥5 分时可静脉给予氟比洛芬酯50mg，尽可能缓慢给药，必要时可重复应用，并根据年龄、症状适当增减用量。③并发症护理：出血、感染、呼吸困难等并发症易于在H-UPPP 术发生，应引起重视并积极预防。这些患者出现呼吸困难症状常在术后24小时内。嘱其提高警惕，发生水肿充血的情况时应立即报告医师。对于有吸烟史的患者，护理人员应重点监测和检查，如发现患者出现频繁吐血或频繁吞咽等疑似切口出血的情况，应立即向医生报告止血处理。

3 观察指标

①术后并发症：并发症包括出血、切口感染、呼吸困难等。②患者住院的费用、住院的时间。③患者满意度：通过本院自编的满意调查问卷，对入院教育、病区环境、健康教育、护士责任心、护士技术水平五个方面实施调查，分为四个等级：非常满意、满意、不满意、非常不满意。在患者出院前，通过专业培训的护士，发放调查表，指导患者填写调查表，现场回收。共发60 份，收回60 份。④自我护理能力：通过自我护理能力测定量表（ESCA）进行。1979 年，美国学者Kearney 和Fleischer 根据Orem 的自我护理理论设计制定出这一量表。出院前，经过培训的护士对两组患者分别进行了自我概念（8 项）、自我责任（6 项）、自我护理技能（12 项）和健康知识水平（17 项）4 个维度、43 个项目的测评。每项评分均采用0~4 级，总分为0~172 分，分数越高，则代表自理能力越好。

4 统计方法

通过SPSS 19.0 统计软件，实施统计分析，测量资料用平均值±标准差（±s）表示，两组之间的差异采用两个独立样本的t检验进行比较；计数数据以频数（%）表示，差异经过χ2检验比较，P＜0.05，富有统计学意义。

结果

1 比较两组患者的一般资料

两组的性别、年龄、体质量指数、睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）等一般资料两组差异不具有统计意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 比较两组患者手术后并发症

ERAS 组患者的术后并发症的发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的术后并发症的比较（例，%）

3 两组患者的住院总费用和住院时间的比较

通过与对照组比较，可发现ERAS 组患者的住院时间显著缩短，住院费用明显下降，差异具有统计意义（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者住院总费用及术后住院时间比较

4 比较两组患者的满意度

ERAS 组患者满意度显著高于对照组，差异具有统计意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者满意度比较（例，%）

5 比较两组患者的自我能力评价表

ERAS 组患者的自理能力、自理技能、自我责任感、自我感念、健康知识水平得分都高于对照组，差异具有统计意义（P均＜0.01），见表5。

表5 两组患者自我能力评价表比较（±s）

表5 两组患者自我能力评价表比较（±s）

组别 例数 自我护理技能 自我责任感对照组 30 24.40±2.14 15.63±1.29自我护理总分92.27±4.05 ERAS 组 30 35.23±2.07 19.50±1.25 26.23±1.33 54.73±1.99 135.93±2.93 t 值 -19.872 -11.734 -26.196 -39.067 -47.745 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001自我概念17.80±1.15健康知识水平34.60±1.99

讨论

ERAS 理念广泛应用在外科领域，是一种集成创新理念，采用治疗理念和治疗模式，将多个外科医学学科的最新研究相结合，如围术期中麻醉、护理、心理学、营养等，其核心是强调以服务患者为中心的诊疗理念，这种理念更加重视处理程序和应用方法细节上的体现，融入人文关怀，降低疾病及手术对患者生理、心理的创伤，缩短患者术后恢复时间，改善患者的预后，其强调应用成熟的理论与方法为患者实施个体化的康复方案，减少患者的应激反应，实现患者快速康复[6]。该理念需要不断整合和完善有循证医学证据的新的围术期研究成果。本研究将ERAS 应用于OSAHS 行H-UPPP 患者的围术期护理的过程中，有效提高患者术后康复的可能性，降低术后并发症的发生率，减少住院总费用、缩短住院时间，提高患者满意度。经过团队专业合作，本研究在术前、术中、术后均“以患者为中心”，强调细节管理，贯穿ERAS 理念于护理全过程，从而取得比较满意的效果。

在本研究中，ERAS 组的术后并发症的发生率较对照组明显较低，术后并发症的发生虽然更多与术中操作有关，但术后的相关护理措施也影响术后并发症的发生，U-HPPP 手术术后常见的并发症有出血、感染、呼吸困难等，创口出血主要与术中手术操作有关，出血过多而未及时发现则可能导致患者呼吸道梗阻，发生呼吸困难，术后通过加强病情观察可以减少出血导致呼吸困难的发生率；另外，术后伤口肿胀和疼痛会加重患者的吞咽、咳嗽以及恶心呕吐的情况，可能会增加出血、感染的发生，因此，可以认为ERAS 组的术后一系列护理措施可以减少术后并发症的发生。

本研究在拟行H-UPPP 的OSAHS 的患者在入院48h 之内，通过自我护理能力量表（ESCA）对患者自我护理能力进行评估，同时教育患者和家属的专科知识，让患者和家属共同参与到整个ERAS 的各个环节，发挥其主观能动性；并且医护人员提前干预患者的日常生活，包括指导患者及家属建立术后沟通方式、活动、饮食等问题，为出院后的家庭护理奠定基础。ERAS 组在出院前对患者增加自我评估，查找自身的问题，并与医护人员共同寻找相关的对策，令患者参与到全程康复过程中，可以帮助其树立康复的信心，更有利于加快术后康复。本研究显示ERAS 组患者的自我能力、自我护理技能、自护责任感和健康知识水平的得分均高于对照组，与陈亚林、张基梅等的研究结果一致[7，8]。

ERAS 应用于胃肠外科、骨科、泌尿外科、肝胆外科等手术多见，而在OSAHS 患者行H-UPPP 围术期护理中报道较少。我们在此项研究中发现ERAS 理念在OSAHS 行H-UPPP 患者围术期护理实施中仍存在一定的缺陷。ERAS 需要团队合作，但有关科室对OSAHS 患者行H-UPPP 围术期管理缺乏充分的专科认识，多学科协作的优势没有得到充分发挥，具体措施有待进一步完善。OSAHS 患者行H-UPPP 术后，患者的耐受性、依从性对术后康复有直接影响，而ERAS 实施效果的关键影响因素之一就是患者的高依从性，所以本研究中将依从性差的患者予以排除。整个围手术期术中，护士的专科宣教要全面、及时、专业。ERAS 理念已逐渐成为外科发展趋势，我们的最终目标是通过不断的实践、循证和持续改进，逐步完善ERAS 理念，形成具体的处理流程，指导围手术期管理，从而促进患者术后康复[9]。

综上所述，在OSAHS 行H-UPPP 患者围术期护理过程中应用OSAHS 理念，可以减少术后并发症可能性、增高患者满意度并且提高患者的自我管理能力水平，促进患者术后快速康复。