切开复位内固定术与经皮闭合复位微创内固定术治疗跟骨骨折的临床疗效对比

刘正标， 孟祥奇， 王仁伟， 张 弘， 张载清

(1苏州工业园区星湖医院骨伤科， 江苏 苏州 215001； 2苏州中医医院骨伤科， 江苏 苏州 215001)

跟骨骨折是临床常见的骨折类型，青年人发病率高达90%。统计学研究显示，跟骨骨折在所有跗骨骨折中占60%，在全身所有骨折中占1%～2%。由于解剖结构的特殊性，75%跟骨骨折是关节内骨折，经常累及跟距关节，因此伤后恢复时间较长，且由于关节活动受限以及局部疼痛使患者的运动功能难以恢复至正常状态[1]。目前，临床上常根据影像学检查将跟骨骨折分为4型亦称为Sanders分型，其中II型及以上的跟骨骨折患者若未能得到及时、有效的手术治疗，容易出现创伤性关节炎以及远期畸形愈合等后遗症[2]。切开复位内固定[open reduction(with)internal fixation]在临床上应用较为广泛，目前多采取L型切口进行手术，这一入路可以充分显示距下关节并达到解剖复位，同时提供足够的跟骨外侧区域进行固定。但是由于跟骨处的软组织相对表浅，开放手术存在深部感染的风险[3]，导致发生感染的患者需要再次进行清创手术甚至取出内固定[4]。因此有学者采用跗骨窦入路、外固定和经皮手术等其他方法进行手术。已有研究对比了传统入路与跗骨窦入路的疗效，认为跗骨窦入路在微创的基础上可以取得类似的疗效[5]，但关于经皮手术和传统开放入路疗效对比的研究报道较少。本研究通过回顾对比分析苏州工业园区星湖医院采取上述两种术式进行治疗的临床疗效，为规范跟骨骨折的治疗提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月-2017年12月因Sanders II～IV型跟骨骨折就诊于苏州工业园区星湖医院骨科进行手术治疗的患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～70岁；经影像学结果评定为Sander分型II～IV型跟骨骨折；患者及其家属知情同意。排除标准：开放性骨折，无法进行一期手术；术前合并重要神经血管损伤；合并糖尿病或严重的心、肝、肺、肾等系统性疾病；既往同侧下肢手术史；不能完成长期随访；合并局部或全身性严重感染；使用跗骨窦入路的患者。

1.2 分组及治疗方法共计149例患者符合标准并纳入研究。术前进行跟骨侧轴位片、CT重建等检查。采用随机数字法将患者分为切开组(84例)，闭合组(65例)。切开组采用切开复位内固定术，闭合组采用经皮闭合复位微创内固定术。手术前告知患者及家属手术方式，均取得患者及家属同意并签署知情同意书。两组患者手术前临床一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

两组患者均由同一组骨科医师进行手术，患者取健侧卧位，接受腰硬联合麻醉，大腿上使用充气止血带。切开组采用“L型”外侧切口，水平切口起自跟骨外侧淤血范围的远端，止于第五趾骨尾端，垂直切口起自跟腱前侧、腓骨尖端，与水平切口呈直角相交于足跟，切开并牵拉外侧皮瓣，暴露后关节面骨块，将其复位后以克氏针进行临时固定，透视确认骨折复位效果满意后，置入钢板并用螺钉固定。闭合组采用先经皮打入2枚斯氏针，双手拇指置于足心发力，其中一只手掌固定前足，另一只手掌按动斯氏针尾往足底方向按压，撬起塌陷的关节面并恢复Bohler角。双手掌向中央挤压跟骨体以复原骨片并恢复跟骨宽度。透视复位满意后打入导针，确定长度，用2～4枚6.5 mm的空心螺钉固定跟骨三维，拔出斯氏针及导针。术后予以短腿石膏托固定并抬高，常规应用抗生素抗感染及脱水药消肿。手术后48 h可进行足趾屈伸锻炼，14～21 d拆除石膏并进行低负荷的功能性锻炼，6周开始进行部分负重行走，待影像学检查确认骨折愈合良好后可逐渐开始完全负重行走。两组典型病例手术前、后特征，见图1、2。

表1 两组患者临床一般资料比较

a：术前CT片

b：术前X线片

c：术后X线片

注：患者为男性，39岁，术前相关查结果提示为跟骨III型骨折，采取经皮闭合复位微创内固定术，术后X线提示复位良好。

图1 经皮闭合复位微创内固定术前、后图像

a： 术前X线片

b：术后X线片

注：患者为男性，31岁，术前相关检查结果提示为跟骨II型骨折，采取切开复位内固定技术，术后X线检查结果提示复位良好。

图2 切开复位内固定技术手术前、后图像

1.3 评估方法记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间以及手术相关并发症。手术后进行X线检查，测量Gissane角及Bohler角[6]，并明确骨折愈合时间。视觉模拟法(visual analog scale,VAS)评分、AOFAS踝-后足评分系统(ankle hindfoot scale，AOFAS)评价足部功能恢复情况，健康调查量表36(short form 36,SF-36)评价患者术后生活质量。

1.4 评价标准跟骨骨折愈合标准：骨折线模糊，可见连续骨痂通过，趾曲角度>40°，背曲角度>5°，成角角度<3°，无明显疼痛感[7]。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较149例患者手术顺利完成，均未出现术中大出血、神经损伤、围术期死亡等严重情况。切开组平均随访(16.17±2.84)个月，闭合组平均随访(15.24±3.12)个月。闭合组手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于切开组(P<0.05)。切开组术后出现切口裂开患者为4例，切口感染患者为3例，皮缘浅表坏死患者为5例，出现手术相关并发症的概率为14.29%。经换药并进行相关处理后均有好转，未进行二期关节融合手术，而闭合组未出现上述手术相关并发症(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术相关情况的比较切开组

2.2 两组患者术后康复情况切开组患者手术后骨折愈合时间长于闭合组，而Gissane角和Bohler角度优于闭合组，差异具有统计学意义(P<0.05)。闭合组手术后1个月VAS评分优于切开组(P<0.05)，但两组患者术后12个月的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；而两组患者术后1个月的AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，但术后12个月的AOFAS评分切开组优于闭合组(P<0.05)。切开组术后1个月、12个月的SF-36评分均优于闭合组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者康复情况的比较/(±s)

3 讨论

跟骨骨折的治疗目前仍然存在争议。目前临床上常用传统的外侧L型入路进行手术，但该入路的并发症发生率较高[8]。由于外伸侧入路术的并发症，微创技术可能是一种副作用较小的替代方法。有研究报道采用Essex-Lopresti复位技术配合空心螺钉固定治疗Sanders型IIC骨折[9]。Choi 等[10]在这一技术的基础上进一步改进，在足跟处使用克氏针进行辅助复位，通过克氏针控制和逐渐恢复后足的长度和高度(Bohler角度)。有学者使用经皮螺钉固定联合克氏针辅助复位技术对软组织情况不佳的患者进行手术治疗，并取得了一定的疗效[11-12]。由于跟骨骨折的治疗目的是恢复关节一致性和足跟形态，后侧小关节的解剖复位和足跟形态的恢复对于良好的临床效果有很重要的意义[13]。传统的外侧入路可以充分暴露组织结构，在关节的复位和足跟的恢复上具有优势。而关于经皮入路是否能达到与传统的外侧入路相同的临床效果的报道较少。研究发现，经皮技术可以有效地减少感染这一并发症的发生[14]。与传统的开放入路相比较，最低限度的创伤可以减少术后肿胀及关节周围瘢痕的形成。本研究也发现经皮闭合复位微创内固定术的患者术后Bohler角等影像学指标较切开复位内固定术的患者差，并且经皮闭合复位微创内固定术后功能也相对较差。而Bohler角度与移位的跟骨关节内骨折的预后密切相关[15]。本研究观察到切开组获得了较好的功能和影像学结果。跟骨后关节面较小的残余台阶都有可能会导致距下关节内的负荷发生显著转移。这些应力的转移可能会对功能结局产生不利影响[16]。因此，经皮闭合复位微创内固定术治疗跟骨粉碎性骨折可能存在关节面复位不足导致应力改变，从而影响患者远期功能的风险。但切开复位内固定术后感染的发生仍然是困扰临床医生的重要原因。在本研究中，患者发生感染的概率为3.57%，这一结果略低于文献[17-18]的研究结果。临床研究显示，经皮手术的患者仍然可能有0%～3%的概率发生切口浅表感染，但这一概率远远低于切开复位内固定术[19]。本研究中闭合组的患者发生感染的概率为0%，这可能与本研究在术后实行的严格伤口护理与及时换药有较大关系。

综上所述，尽管切开组术后的功能恢复较好，适用于分离严重或关节面塌陷的病例。但由于这一技术有较高的感染发生率，因此对于软组织情况较差的患者，可能采取经皮闭合复位微创内固定术是更好的选择。经皮闭合复位微创内固定术创伤微小，并发症少，恢复较快。临床应该根据患者实际情况选择合适手术方式。本研究将继续对比切开复位内固定、经皮闭合复位微创内固定、跗骨窦入路等手术方式的预后以及并发症发生情况，以探讨针对不同患者制定更具价值的手术方案。