联合应用厄贝沙坦、氢氯噻嗪、硝酸甘油对急诊肺心病合并高血压患者NF-κB、TNF-α、IL-6的影响

孙艳辉，郭 伟，李 然

（1.首都医科大学附属北京天坛医院急诊科，北京 100070；2.北京市门头沟区医院ICU，北京 102300）

随着社会经济的快速发展以及人们的生活方式的改变，肺源性心脏病（肺心病）合并高血压在临床急诊抢救室中越来越常见［1］。肺心病合并高血压的治疗原则为先支持对症处理，然后再进行病因治疗，但目前关于该病如何治疗的报道不多，大多学者认为选择具有抗炎抗自由基作用，能有效改善患者心肌能量代谢、增强心肌收缩力的药物至关重要［2，3］。其中，缓解肺心病合并高血压患者的心衰症状及降压治疗是治疗的重点。硝酸甘油为临床常用血管扩张药可减轻心脏前负荷，厄贝沙坦为临床常用抗高血压药，氢氯噻嗪均为临床常用利尿药物，但关于三者联合治疗急诊肺心病合并高血压患者的临床疗效及相关因子的研究报道甚少［4，5］。基于此，本研究以2017年1月～2019年5月在我院急诊科就诊的80例肺心病合并高血压患者为对象进行对比性研究，旨在为其临床治疗及发病机制等提供合理依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经我院医学伦理研究委员会审核通过后，选取2017年1月～2019年5月在我院急诊科就诊的肺心病合并高血压患者，总共80例，采用计算机产生随机数法分为硝酸甘油组（40例）和联合组（40例），所有患者均对本研究知情同意。硝酸甘油组：年龄41～77岁，平均（56.12±6.41）岁；体质量指数（Body mass index，BMI）（21.24±3.05）kg·m-2；男27例，女13例；纽约心脏病学会心功能分级（Heart Function Grading of new york Heart Association，NYHA）Ⅱ级11例，Ⅲ级19例，Ⅳ级10例［6］。联合组：年龄43～75岁，平均（55.74±6.21）岁；BMI（21.49±3.11）kg·m-2；男25例，女15例；NYHA分级Ⅱ级10例，Ⅲ级17例，Ⅳ级13例。两组肺心病合并高血压患者的年龄、BMI、性别、NYHA分级等一般临床资料具有良好可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入排除纳入标准：①符合高血压相关诊断［7］，且符合《慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判断标准》［8］肺心病的相关诊断，X线检查可见主动脉阴影、心室扩大或心脏双室扩大，听诊可在心尖区听到收缩期杂音，大多患者A2＞P2或A2=P2，心电图检查可见左心室肥厚劳损等；②NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级；③年龄40岁以上，80岁以下者；④服药依从性及耐受性好；⑤无恶性肿瘤；⑥无肝、肾损伤者。排除标准：①先天性心脏病者；②原发性肺动脉高压者；③冠状动脉粥样硬化心脏病者；④原发性心肌病者；⑤合并神经系统疾病者；⑥肺气肿、肺血管病变者排除。

1.3 方法所有患者入组后均完善各项检查，给予单一的硝酸甘油（生产企业：河南润弘制药股份有限公司，国药准字：H20057216，规格：1 mL：5 mg）静脉滴注或持续泵入治疗，静脉滴注：5 mg/次，加250 mL生理盐水溶解后静滴；持续泵入：47mL生理盐水加入硝酸甘油15 mg持续泵入，起始剂量为5 ug/min，然后每5 min增加1倍剂量，最大剂量300 ug/mL，直至达到理想的降血压、扩血管效果。联合组则在此基础上加用厄贝沙坦片（生产企业：浙江华海药业股份有限公司，国药准字：H20030016，规格：0.15g）及氢氯噻嗪（生产企业：北京中新药业股份有限公司；国药准字H13020675；规格：25mg），入急诊抢救室后立即执行，口服，厄贝沙坦片0.15g/次，氢氯噻嗪25mg/次，1次/d。观察并比较两组患者入院治疗3 h后的疗效及各项指标。

1.4 观察指标

1.4.1 临床效果根据临床症状变化可分为治愈（3 h内血压降至正常，心功能改善 2 级，自动体位，呼吸较为平稳，气喘以及肺部的湿啰音等临床症状完全消失），显效（3 h 内血压控制在正常范围，心功能改善 1 级，强迫体位基本缓解，呼吸憋闷明显好转，气喘及临床症状明显减轻），有效（血压控制不理想，心功能未见明显改善，听诊及体位明显改善，气喘症状缓解明显），无效（血压控制不理想，心功能未见明显改善甚至变严重、临床症状无缓解）：总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2 症状改善情况由责任护士准确记录两组的气喘、湿啰音、体位临床症状或体征消失及血压下降时间情况。

1.4.3 NF-κB活性、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis facto-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平

①NF-κB活性：分别于治疗前、后分离两组的外周血单核细胞，采用免疫蛋白印迹法分析NF-κB活性，所用试剂均由武汉博士德公司提供；②TNF-α、IL-6水平：分别于治疗前、后采集两组外周静脉血3mL，离心处理（5 min，1500 r/min），取血清，采用酶联免疫吸附测定其血清TNF-α、IL-6水平，所用试剂均由生工生物工程上海股份有限公司提供，严格按照试剂盒进行操作。

1.4.4 生活质量分别于治疗前后采用生活质量指数（Quality of life index，QOL）评分评价两组的生活质量，总分10 分，得分越高生活质量越好。

1.5 统计方法数据采用SPSS 18.0进行处理，有效率以百分率（%）标示，采用χ2检验进行比较；NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平、QOL评分均采用均数±标准差表示，两组比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组临床效果比较联合组总有效例数为38例，总有效率为95.00%；硝酸甘油组的总有效例数为30例，总有效率为75.00%。联合组总有效率显著高于硝酸甘油组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床效果比较［n（%）］

2.2 两组患者临床症状改善情况比较联合组患者气喘、湿啰音、体位临床症状或体征消失及血压下降时间均显著低于硝酸甘油组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床症状消失时间和血压下降比较（d）

2.3 两组患者治疗前后NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平比较联合组治疗前NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平与硝酸甘油组相比无显著性差异（P＞0.05）；两组治疗后NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平显著低于治疗前（P＜0.05），且治疗后联合组NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平显著低于硝酸甘油组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平比较

2.4 两组患者治疗前后生活质量比较联合组治疗前QOL评分与硝酸甘油组相比无显著性差异（P＞0.05）；两组治疗后QOL评分显著低于治疗前（P＜0.05），且治疗后联合组QOL评分显著低于硝酸甘油组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后QOL评分比较

3 讨论

肺心病主要是由于肺部疾病引起肺循环机械受压、血管重构、肺血管减少等，进而导致肺循环压力增高所致的心功能降低的一组疾病。但肺心病合并高血压的发病机制尚未完全明了，且其发病率及致死率均呈逐年增高的趋势［9］。部分学者认为，肺心病所产生的心率、心脏输出量、外周阻力、血量与血管容积比值、血管弹性等的变化，均可为高血压的产生创造条件［10］，卢立军［11］研究指出，110例肺心脏病患者中高血压的病发率为7.27%，且其病死率比单纯的肺源性心脏病的病死率高。但目前临床关于肺心病合并高血压的临床治疗研究较少，易在临床治疗中被误诊或忽视，使得病情加剧，增加治疗难度的同时严重影响患者的生命健康。本研究采用厄贝沙坦、氢氯噻嗪、硝酸甘油联合应用对该病进行治疗，并观察其对NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平等的影响取得了较好的结果。

本研究结果显示，联合组总有效例数为38例，总有效率为95.00%；硝酸甘油组的总有效例数为30例，总有效率为75.00%，联合组总有效率显著高于硝酸甘油组，说明厄贝沙坦、氢氯噻嗪、硝酸甘油联合应用较单一的硝酸甘油静脉滴注或持续泵入治疗效果要好。分析原因为，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）在肺心病的发生发展中发挥着重要作用，当其与受体结合之后，可明显收缩血管，进而诱发肺动脉高压等症状，加重病情；亦可促进心肌细胞中金属蛋白酶的表达，导致大量胶原蛋白沉积，进而致心肌肥厚、心肌细胞衰亡等［12］。而厄贝沙坦属于AngⅡ受体拮抗剂，庞楠13］研究指出其可通过维持窦性心律，延缓心室重构等改善肺心病患者的临床治疗效果，其中延缓心室重构主要通过抑制蛋白激酶 C的作用，进而阻断 AngⅡ介导的心肌间质纤维化有关［。此外，王丽萍［14］研究指出，厄贝沙坦还能舒张动脉平滑肌，降低外周血管阻力。在此基础上加用氢氯噻嗪后，可协调厄贝沙坦，通过增加钠和水的排泄，减少有效血容量而发挥降压作用［15］。此外，硝酸甘油可通过松弛血管平滑肌、扩张小动脉，降低动脉压而减轻左心室压力，使心脏后负荷降低，进而减少心肌耗氧量，有助于促进心功能的恢复。故而三药联用有助于改善心功能，有效降压，同时减轻心脏后负荷，改善心衰，从而有效减轻肺心病合并高血压患者的临床症状，联合组患者气喘、湿啰音、体位临床症状或体征消失及血压下降时间均显著低于硝酸甘油组。

炎症机制在肺心病合并高血压的病理、生理过程中发挥着重要作用，炎症反应的产生可心肌细胞间质，导致胶原沉积，严重影响心肌收缩功能［16］。TNF-α、IL-6均在其中发挥了重要作用，不仅可促进炎症反应加重，可负性调控心肌细胞收缩作用［17］。信号转导途径中的枢纽NF-κB与氧化应激损伤密切相关［18］。邢瑞星［19］等研究指出，去甲肾上腺素及AngⅡ均可激活NF-κB，进而引起心肌肥厚，也是发生炎症反应的中心环节。本研究结果显示，两组治疗后NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平均降低，且联合组NF-κB活性、TNF-α、IL-6水平显著低于硝酸甘油组，说明厄贝沙坦、氢氯噻嗪、硝酸甘油三药联合应用可较好的改善肺心病合并高血压患者的炎症、氧化应激及心肌肥厚状态。因硝酸甘油能够有效减少耗氧量及回心血量，降低心脏的前负压等，可减轻对心肌细胞产生的损伤。厄贝沙坦与利尿剂氢氯噻嗪联合，则不仅可发挥强力缩血管和水钠潴留作用、促进远曲小管对尿酸的排泄作用，还可有效降低血管平滑肌内Na+浓度，抑制Na+-Ca+的交换，从而降低血管平滑肌对血管活性物质的敏感性，从而有效发挥降压作用，同时缓解后者的应用所引起的高尿酸血症、低钾血症［20］。此外，氢氯噻嗪不会对血糖以及血脂等产生影响，两药均药性平缓而且持久，无严重不良反应，患者服药的依从性较强［21］。三药联合，可有效减少计提局部应激损伤，发挥较好的抗炎作用。因此，有助于发挥较好的治疗效果，缓解临床症状，从而提高生活质量，两组治疗后QOL评分均降低，且联合组QOL评分显著低于硝酸甘油组。

综上，联合应用厄贝沙坦、氢氯噻嗪、硝酸甘油对急诊肺心病合并高血压患者具有较好的临床疗效，可显著降低其NF-κB、TNF-α、IL-6水平，提高生活质量，值得临床推广。