老年腹部全身麻醉手术患者术中低体温的影响因素

董涛

(内蒙古民族大学第二临床医学院 内蒙古林业总医院，内蒙古 牙克石 022150)

术中低体温是全身麻醉手术常见的一种并发症，主要指围术期患者核心体温<36℃〔1〕。麻醉及手术过程中会给人体体温调控机制造成一定影响，实施全身麻醉时，麻醉诱导后末梢血管会出现不同程度扩张，仅当核心体温下降至人体阀值后，机体才会自行调节，但此时患者已经出现低体温，并且使用的麻醉药物，会降低机体代谢率，减少机体产热，使低体温反应阀值降低，导致患者在行全身麻醉后的第1小时内机体核心体温会迅速下降，出现术中低体温〔2,3〕。手术中因切口体液的蒸发，静脉输入液体、胸腔及腹腔冲洗液未加热，增加术中机体散热量，加之患者术前自身病理及生理状态等因素均会影响术中体温变化〔4〕。低体温主要利于脑保护及高热的治疗，但其弊端可降低心肌收缩力及心排出量，增加血液黏稠度，危及外周血组织，极易诱发不良心血管事件发生，并且低体温会导致血小板功能降低，损伤凝血酶活性，导致术中出血量增加，提升手术风险性。此外，低体温会延长术后苏醒时间及药物代谢时间，诱发寒战等不良情况，严重影响手术治疗效果〔5,6〕。老年患者因年龄较大，机体各项功能衰退，耐受能力较低，手术过程中发生低体温的风险增加，因此针对老年全身麻醉患者能够明确术中低体温相关危险因素，提前做好相关应对处理措施，以降低术中低体温发生的风险，提高围术期安全性尤为重要〔7〕。本研究分析老年腹部全身麻醉手术患者术中发生低体温的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2019年5月在内蒙古林业总医院行腹部全身麻醉老年患者135例为研究对象。男71例，女64例；年龄60～86〔平均(68.58±3.25)〕岁；体重49～80〔平均(56.68±4.32)〕kg。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①临床资料完整者；②均实施全麻腹部手术治疗；③年龄>60岁者；④手术预计时间>1 h者；⑤术前基础体温维持在36～37℃；⑥签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ①术前3 d核心体温>38℃；②因脑血管疾病、癫痫、脑外伤、急性脑积水等疾病诱发的中枢性高热；③伴有鼓膜疾病，影响正常鼓膜体温测定者；④体温调节异常，如恶性高热及神经安定剂恶性综合征；⑤伴有甲亢及甲减者；⑥合并感染性发热者；⑦术中实施主动降温措施。

1.3方法 (1)术前准备：术前收集患者年龄、性别、病史、身高、体重、血压等相关数据，待患者进入手术等候区或进入手术室前，采用德国Braun PRO4000红外耳温计测量患者鼓膜温度，并做好记录；手术室温度术前调控为22～24℃，湿度为40%～60%，患者在麻醉前进行常规保温。(2)术中麻醉处理：患者均行气管插管静吸复合全身麻醉，患者入室后常规监测心电图、血压、血氧饱和度，开通静脉通路，术前30 min静脉滴注阿托品0.5 mg(苏州弘森药业股份有限公司，国药准字H32022526 规格：0.5 mg/ml)。麻醉诱导：静脉滴注舒芬太尼0.3 μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171 规格：250 μg/ml)；丙泊酚2 mg/kg(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163405 规格：400 mg/20 ml)；咪达唑仑0.05 mg/kg(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433 规格：5 mg/ml)；苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298 规格：25 mg)，完成麻醉诱导后进行气管插管机械通气，呼吸频率12～16次/min，潮气量8～10 ml/kg，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中维持麻醉：根据患者具体情况按需追加舒芬太尼，使脑电双频指数(BIS)值稳定在40～60。根据四个成串刺激(TOF)值追加苯磺酸阿曲库铵进行维持麻醉。(3)术中温度数值记录。于入室前、麻醉前5 min，麻醉诱导后5 min记录患者鼻咽温度，在麻醉诱导后每间隔15 min测量一次患者鼓膜温度(手术时间<3 h)或每间隔30 min测量一次鼓膜温度(手术时间>3 h)。术中患者测量鼓膜温度<36℃则定义为术中低体温。

1.4观察指标 根据术中低体温评价标准，将患者分为低体温组和非低体温组，并统计两组性别、年龄、体重、病史、术前麻醉分级、麻醉时间、麻醉前体温、手术方式(腹腔镜或开腹手术)、手术级别(2级、3级、4级)及术中输液量等相关指标。经χ2检验初次分析找出可能的影响因素，并经非条件多项Logistic回归分析找出可能的影响因素。美国麻醉医师协会(ASA)术前病情评估标准：1级健康情况正常患者；2级有轻度系统性疾病患者；3级有严重系统性疾病患者；4级存在持续威胁生命的严重系统性疾病患者；5级必须接受手术才能生存的患者；6级已被宣布脑死亡即将捐献器官患者。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行t检验，χ2检验，Logistic回归分析。

2 结 果

2.1术中低体温统计结果 135例患者出现术中低体温53例(39.26%)，非低体温82例(60.74%)。

2.2老年腹部全身麻醉术中低体温单因素分析 两组性别、术前基础体温、麻醉分级及手术分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组年龄、体重指数、手术方式、麻醉时间及术中输液量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年腹部全身麻醉术中低体温单因素分析〔n(%)〕

2.3老年腹部全身麻醉术中低体温多因素分析 年龄>70岁、体重指数≤24 kg/m2、手术方式(开腹)、麻醉时间(>2 h)均是老年腹部全身麻醉术中低体温的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年腹部全身麻醉术中低体温多因素Logistic分析

3 讨 论

术中低体温常发于麻醉和手术过程中，低体温虽能够有效降低机体代谢率，减少机体耗氧量，增加机体内各组织器官缺氧及缺血的耐受力，但术中长时间低体温状态未有改善，会影响患者各项生理指标，导致机体稳定失衡，增加围术期并发症，诱发创口感染、输血量、心血管事件及延长苏醒时间等，将直接影响患者预后，因此术中低体温一直是临床外科医生广泛关注的一个热点问题〔8～10〕。

人体体温调节主要由外周接收器、调节中枢及效应器组成。皮肤不是人体唯一启动体温调节的组织，机体内部组织及器官均可通过外周感受器功能，有效调节机体体温。体温调节主要通过下丘脑完成，正常温差在0.2℃左右，但启动阈值会随着时间及机体生理变化而出现变动〔11，12〕。故当体温在低于或高于体温调定点时，机体会自行出现反应机制，高体温则出现出汗、血管扩张、散热等，低体温则出现寒战及血管收缩等不良情况。全身麻醉过程中，麻醉剂量会对患者体温造成依赖性抑制，因此在实施全身麻醉时，患者核心体温均呈下降趋势，最多可下降3℃，且体温下降程度与麻醉用量及手术方式均具有一定相关性。而腹部手术及全身麻醉均会对患者中枢神经造成一定影响，继而影响中枢神经对体温的调节，在体温下降后，机体无法及时得到有效反馈，最终诱发术中低体温，增加围术期风险〔12～14〕。

本研究结果显示，135例患者出现术中低体温53例，发生率为39.26%，高龄(>70岁)、体重指数≤24 kg/m2、开腹手术及术中麻醉时间>2 h均是老年腹部全身麻醉手术患者术中低体温发生的危险因素，究其原因可归纳为以下几点：①年龄越大患者术中低体温发生率越高，可能在于老年患者机体各项功能下降，在术中发生低体温后，中枢神经系统反应较慢，无法第一时间得到有效反馈，难以及时完成自身温度调节，最终导致低体温发生；此外，老年患者代谢能力降低，在行全身麻醉时，机体对麻醉药的代谢率降低，易增加体内麻醉药物血药浓度，而麻醉剂量会对患者体温造成依赖性抑制，因此年龄越大患者术中发生低体温风险越大〔15〕。②体重指数≤24 kg/m2患者发生术中低体温风险越大，可能与体重指数较高患者相比，机体内脂肪量较多，术中可在一定程度上减少热量的散失，起到术中保暖作用，继而预防低体温发生〔16〕。③老年腹部手术包括传统的开腹及腹腔镜手术两种，其中传统开腹术中低体温发生率高于腹腔镜手术，原因在于传统开腹手术常用于结肠癌根治术、胃癌根治术、肝癌切除术等疾病治疗中，腹部手术切口大，增加腹部暴露范围，增加体液蒸发量，继而增加术中输液量，且手术麻醉时间长，导致术中低体温发生率较高，而腹腔镜腹部手术切口小，腹部暴露较少，术中液体输入量少，因此术中低体温风险较小〔17〕。④麻醉时间>2 h是老年腹部全身麻醉术中低体温发生的独立因素，全身麻醉第1个小时是体温下降最明显阶段，而后期体温会缓慢回升，但长时间麻醉，会对机体代谢率、散热及产热产生一定影响，且会抑制患者神经反射，继而影响机体体温的调控〔18〕。因此，老年腹部全身麻醉手术术中低体温的影响因素较多，临床中应根据相关可能存在的危险因素，积极实施安全、科学的应对方案，以保持患者术中体温的恒定，降低术中不良情况的发生，改善患者预后。