冠状动脉斑块负荷对急性ST段抬高型心肌梗死老年患者预后的预测价值

陆晓晨 耿海华 陆德明 朱健华 盛红专

(南通大学附属医院心内科，江苏 南通 226001)

饮食习惯和生活习惯的改变使得心血管疾病发生率逐年增高，各类心血管疾病是中老年人死亡的首要原因〔1～3〕。急性ST段抬高型心肌梗死在临床上较为常见，随着急救医学的快速发展，急性心肌梗死的早期抢救成功率已得到明显提高，但远期死亡率未明显下降，主要原因是许多患者出院后，可再发不良心血管事件，主要包括：脑卒中、恶性心律失常、再发心肌梗死、心力衰竭、心搏骤停等，如抢救不及时，可导致死亡〔4～7〕。冠状动脉是心脏的供血动脉，目前研究已经证实冠脉病变是急性ST段抬高型心肌梗死患者预后不良的危险因素〔4，5，8～10〕。随着影像技术的发展，冠脉CT血管成像已经可以精确地提供冠脉病变的程度和斑块负荷。本研究探讨冠状动脉斑块负荷对急性ST段抬高型心肌梗死老年患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年1月至2018年1月，回顾性收集南通大学附属医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死老年患者150例，对患者随访1年，根据患者是否再发不良心血管事件，将患者分为不良心血管事件组(n=43)和对照组(n=107)。纳入标准：①急性ST段抬高型心肌梗死；②年龄60～80岁；③行冠脉CT血管成像检查；④临床病历资料齐全；⑤在南通大学附属医院接受治疗和随访。排除标准：①肝肾功能不全；②扩张型心肌病等心脏其他重大病变；③恶性肿瘤；④发生与心血管疾病无关的其他重大不良事件；⑤呼吸系统重大病变；⑥不规律服药；⑦不配合治疗、转院、失访、首次住院期间即死亡，无法随访。两组年龄、性别、吸烟史、嗜酒史、高血压、糖尿病、高脂血症等基础资料均无统计学差异(P>0.05)。见表1。本研究已经征得医院伦理委员会批准。

1.2观察指标 ①斑块数、非钙化斑块体积、钙化斑块体积、总斑块体积、血管体积、非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷、总斑块负荷、血管狭窄程度、重建指数。②平均室壁应力、左室心肌质量指数、左室收缩末容积、舒张末容积、左室射血分数、心功能分级。③同型半胱氨酸、脑钠肽、颈动脉内膜中层厚度。

1.3检测方法 冠脉CT血管成像简要步骤：①讲解和询问、签署知情同意书、控制心率、建立静脉通路；②确定体位、连接心电门控电极、屏气训练、CT扫描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg；③定位相扫描、钙化积分扫描、确定扫描模式、确定扫描和对比剂参数；④对原始图像进行重建、判读重建后图像质量、三维重建和后处理、测量斑块负荷，负荷包括：斑块数、非钙化斑块体积、钙化斑块体积、总斑块体积、血管体积、非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷、总斑块负荷、血管狭窄程度、重建指数。计算方法：斑块数：冠状动脉所有斑块的总数；非钙化斑块体积：冠脉非钙化斑块的体积之和；钙化斑块体积：冠脉钙化斑块的体积之和；总斑块体积：冠脉非钙化斑块体积+钙化斑块体积；非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷或总斑块负荷=非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷或总斑块负荷/血管体积；血管狭窄程度：以正常血管为参照，计算病变处血管变细程度，用%表示；重建指数：斑块处管腔横截面面积与近端无斑块的参考横截面管腔面积之比。见图1。

表1 两组基础资料比较〔n(%)〕

图1 冠脉CT血管成像重建(左冠前降支近段混合斑块并管腔中-重度狭窄)

1.4统计分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组患者冠状动脉斑块负荷比较 与对照组比较，观察组斑块数、非钙化斑块体积、钙化斑块体积、总斑块体积、非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷、总斑块负荷、血管狭窄程度、重建指数均明显升高(P<0.05)。见表2。

2.2两组心功能比较 与对照组比较，不良心血管事件组左室射血分数显著降低，平均室壁应力、左室心肌质量指数、收缩末容积、舒张末容积显著增高，NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的比例显著增高(P<0.05)。见表3。

2.3两组同型半胱氨酸、脑钠肽、颈动脉内膜中层厚度比较 两组同型半胱氨酸、脑钠肽、颈动脉内膜中层厚度均无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表2 两组冠状动脉斑块负荷比较

表3 两组心功能比较

表4 两组同型半胱氨酸、脑钠肽、颈动脉内膜中层厚度比较

2.4急性ST段抬高型心肌梗死老年患者再发不良心血管事件的危险因素 斑块数、非钙化斑块体积、钙化斑块体积、总斑块体积、非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷、总斑块负荷、血管狭窄程度、重建指数、平均室壁应力、左室心肌质量指数增高，左室射血分数降低，NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级是急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再发不良心血管事件的危险因素(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者虽然早期抢救成功率已得到明显提高，但整体死亡率仍居高不下，主要原因是出院后患者可发生各种不良心血管事件。识别急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再发不良心血管事件的危险因素具有十分重要的临床意义。本研究结果显示与出院后1年内未发生不良心血管事件的患者相比，发生不良心血管事件的患者冠脉斑块数、非钙化斑块体积、钙化斑块体积、总斑块体积、非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷、总斑块负荷、血管狭窄程度、重建指数明显升高，多因素Logistics回归分析显示斑块数、非钙化斑块体积、钙化斑块体积、总斑块体积、非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷、总斑块负荷、血管狭窄程度、重建指数是急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再发不良心血管事件的危险因素。

冠状动脉是心脏的供血动脉，其功能状态与急性ST段抬高型心肌梗死的患者预后密切相关〔11～13〕。冠脉斑块负荷增大时，冠脉血流受阻，脱落的斑块也容易阻塞冠脉分支，进而导致心肌梗死，加速心室重构的发展过程〔14～16〕。本研究中显示发生不良心血管事件的患者，冠脉斑块以非钙化斑块为主，非钙化斑块主要物质是胆固醇，而外层主要覆盖较薄的纤维帽，非钙化斑块多为多灶性，较为容易脱落，如非钙化斑块脱落，则可导致冠脉分支阻塞，诱发心肌梗死〔17，18〕。且非钙化斑块内部含有大量巨噬细胞等炎症细胞和因子，这类巨噬细胞等炎症细胞可以大量释放组织因子和蛋白酶，加速斑块纤维帽的溶解，导致平滑肌细胞激活，增加斑块性质的不稳定性〔19～21〕。以上支持本研究，本研究显示非钙化斑块体积、非钙化斑块负荷是急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再发不良心血管事件的危险因素。相比较非钙化斑块，钙化斑块相对较为稳定，钙沉积在较年长人群中更为多见且程度更重，在多数进展性病变中，当矿化现象占主导时，显示有包括脂质成分发生沉淀和纤维组织增加。导致冠脉阻塞，心室重塑，也可诱发各种不良心血管事件〔22～24〕。以上支持本研究，本研究显示钙化斑块体积、钙化斑块负荷是急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者再发不良心血管事件的危险因素。血管狭窄程度代表了冠脉管腔的狭窄程度，其狭窄程度越严重，冠脉血流受阻越严重，各类心血管疾病的发生率也随之升高。而重建指数特指冠脉粥样硬化的进程中冠脉的自我调节和改变，冠脉病变时，重建指数会增大，代偿性扩张冠脉，以维持心脏的供血。由此可见重建指数是冠脉病变严重时的一种代偿性扩张，其扩张越严重，说明冠脉病变越严重，冠脉管腔狭窄程度越高，进而导致不良心血管事件〔25〕。

综上所述，急性ST段抬高型心肌梗死的老年患者冠状动脉斑块负荷较大，可以作为再发不良心血管事件的预测因素。