弹性纤维夹板治疗恒牙水平根折的回顾研究

王月阳，张黎丽，周伟伟，王楠

首都医科大学附属北京口腔医院急诊综合诊疗中心，北京（100050）

根折是指根部的牙本质、牙骨质折断，并造成根折断端的牙髓和牙周韧带受损［1-3］。国外多项流行病学研究显示，根折占恒牙外伤的0.5%～7%，占乳牙外伤的2%～4%［1，3］。国内文献报道，根折在恒牙外伤中占3.4%，主要病因是摔倒或面部受到突然碰撞［2］。在以往的临床研究中，根折最常发生在根中1/3或根尖1/3，然而，更多临床研究发现，根中1/3根折最常见，而根尖和根颈1/3根折发生比例相近［1］。单纯的水平根折最为多见，但有时也可见斜行根折和多发性根折［1］。近几年来，发生根折的恒牙会根据患者的年龄、牙根发育阶段、根折的类型以及断端的移位程度等因素［1，4-5］，进行复位固定。根折牙齿的固定常使用刚性夹板（金属牙弓夹板、正畸带环），半刚性夹板（例如制作临时冠或内衬材料的树脂Protemp®和Luxatemp®）和弹性夹板（例如：石英纤维、百强固位纤维）［1，4］。刚性和半刚性夹板的应用虽然能起到固定冠部的作用，但是对受损牙髓的创伤性影响能导致牙髓坏死，所以不宜使用［6］。国际牙外伤协会（International Association of Dental Traumatology，IADT）推荐使用弹性夹板［6］。目前国内很少有文献对根折恒牙弹性夹板复位固定术远期预后进行报道。在以往的临床中，牙外伤治疗常使用弹性纤维夹板，其作为弹性夹板的一种在医生治疗中缺乏评估方法，对远期预后的判断也较为困难。本研究通过弹性纤维夹板复位固定法治疗不同类型根折恒牙，并对其疗效进行总结，以期为更好地保留患牙的功能提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年6月于首都医科大学附属北京口腔医院急诊综合诊疗中心就诊的根折患者44例，男31例，女13例，男女比例2.4∶1。患者年龄7～65岁，平均年龄（25.13±14.60）岁。共计54颗患牙，其中上颌中切牙44颗（81.4%），上颌侧切牙3颗（5.6%），下颌中切牙7颗（13.0%）。就诊时间为外伤后3 h～8 d，其中年轻恒牙有13颗，占比24.1%。

1.2 纳入标准

患者知情同意并能配合复诊，随访时间大于1年。上下颌中切牙、上颌侧切牙牙根水平折断，X线片显示根折形态为水平根折，无明显牙周病变，牙槽突无骨折；根尖X线片显示牙根折断线位于牙槽嵴顶下。

1.3 排除标准

排除不能配合复诊，随访时间不足1年的失访患者。冠折露髓，X线片显示根折形态存在多发根折；有牙周病变，存在附着丧失，伴牙槽突骨折；根尖X线片显示牙根折断线平齐牙槽嵴顶或位于牙槽嵴顶冠方。

1.4 治疗方法

根据2012年国际牙外伤协会（IADT）治疗指南［6］进行治疗。①临床检查根折患牙，询问病史：检查冠方折断端的松动和移位程度，叩诊，牙槽骨壁是否存在骨折，牙龈是否活动出血、肿胀或撕裂，检查牙髓状态。②放射线检查：X线片或CBCT检查，通过观察牙根折断类型、断端移位程度，患牙的发育程度，分析患牙复位固定的可行性并进行筛选。由于折断方向多样，拍摄X线片检查时可变换投照角度，以获得有效信息。③复位及固定：局麻下对折断冠部进行手法复位，石英纤维夹板固定，解除创伤。可给予患者口服抗菌素［4，6］。④复诊：保持夹板四周，对发生于根颈部的根折线，建议固定时间至4个月。通过放射线检查和牙齿活力测试，监测根折牙齿愈合状态。复查周期术后1个月、2个月、4～6个月，至少复诊12～24个月。

1.5 评估标准

1.5.1 根折线断端愈合方式 根据最后一次复诊的临床检查和X线检查对治疗效果进行评价［5］根折线断端的愈合方式。①硬组织愈合：牙齿动度正常或轻微松动，叩诊无疼痛或轻微疼痛，未探及深牙周袋，牙髓活力测验反应在正常范围内，X线片显示折断边缘出现硬组织影像，年轻恒牙牙根继续发育。②结缔组织愈合：牙齿动度正常或轻微松动，叩诊无疼痛或轻微疼痛，未探及深牙周袋，牙髓活力测验反应在正常范围内。X线片显示折断边缘外周圆钝，断端间可见透射线影像。③不愈合：牙齿冠端松动，轻度伸长，叩诊不适，可在折断线相应处黏膜形成窦道，牙髓活力测验无反应。X线片显示根折线变宽，骨硬板消失以及在根折线处出现疏松的牙槽骨影像。

1.5.2 牙髓存活情况 根据临床检查和X线检查对根折线冠部的牙髓存活情况进行评价。①牙髓存活：没有临床症状，牙髓活力测验反应在正常范围内，没有影像学可确认的异常改变。②牙髓坏死：牙冠颜色改变，牙齿冠端松动，轻度伸长，叩诊不适，可在折断线相应处黏膜形成窦道，牙髓活力测验无反应。X线片显示根折线间隙进行性增宽，根周膜影像模糊出现透射影。

1.6 统计学分析

采用卡方检验进行比较统计评价。从根折部位、牙根的发育阶段，断端的移位程度进行牙髓存活率的生存分析，制作Kaplan-Meier生存曲线并进行比较。显著性水平为P＜0.05。

2 结果

2.1 疗效

44例患者，共计54颗根折恒牙，弹性纤维夹板复位固定术治疗后患牙保存率为90.7%（49/54），5颗患牙未能成功保存，其中4颗为根颈1/3折断，因过度松动拔除，1颗为根中1/3折断，因二次创伤拔除。

根折线冠部的牙髓存活率为75.9%（41/54），其中13颗为年轻恒牙，年轻恒牙牙髓存活率为76.9%（10/13）。54颗恒牙中33颗为硬组织愈合，占61.1%；8颗为结缔组织愈合，占14.8%；13颗为不愈合，占24.1%。33颗患牙中，根颈1/3折断患牙4颗，硬组织愈合率为40.0%（4/10）；根中1/3折断患牙23颗，硬组织愈合率为74.2%（23/31）；根尖1/3折断患牙6颗，硬组织愈合率为46.2%（6/13）；断端移位程度大于1 mm患牙12颗，硬组织愈合率为54.5%（12/22）；断端移位程度等于1 mm患牙8颗，硬组织愈合率为72.7%（8/11）；断端移位程度小于1 mm患牙13颗，硬组织愈合率为61.9%（13/21）（表1）。

表1 根折部位、牙根发育阶段、断端移位程度对弹性纤维夹板治疗水平根折愈合方式的影响Table 1 Effects of the root fracture location,stage of root development,and dislocation of the coronal fragment on the healing level of elastic fractures n

2.2 牙髓愈合生存分析

根折患牙的牙髓存活率和观察时间的长度作为一个整体见图1。41颗患牙在弹性纤维夹板治疗后为硬组织愈合和结缔组织愈合，并保存了牙髓的活性状态，这些牙齿被随访了24～48个月，平均（14.6±3.8）个月。13颗根折患牙（24.1%）因出现牙齿冠端松动或在折断线相应处黏膜形成窦道等症状，进行治疗8颗（61.6%），拔除5颗（38.4%）。从根折部位、牙根的发育阶段，断端的移位程度进行牙髓存活率的Kaplan-Meier生存分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 典型病例

3.1 病例1

9岁男孩，外伤后4 h就诊，11牙槽窝空虚，21牙冠伸长约2 mm（图2a）；面侧观11牙槽窝空虚，21向腭侧倾斜（图2b）；X线片可见11牙槽窝无残留牙根，21根中1/3折断影像，折断端分离约2 mm（图2c）；11再植复位，21牙冠手法复位，弹性纤维夹板固定（图2d）；术后4周复诊X线片示21牙周膜连续，折断线周围未出现异常低密度影像（图2e）；术后18个月复诊X线片示21根周膜连续，折断端可见硬组织愈合（图2f）。

3.2 病例2

30岁男性，外伤后28 h就诊，X线片可见21根中1/3折断影像（图3a）；21牙冠手法复位，弹性纤维夹板固定，4周后复诊，X线片可见21根中1/3折断影像增宽，根周膜连续性破坏不明显（图3b）；8周后复诊X线片可见21根中1/3折断端距离进一步增宽，折断端根周膜增宽明显（图3c）；3个月后复诊X线片可见21根中1/3折断端距离进一步增宽大于2 mm，折断端根周膜增宽明显，根尖区未见明显病变影像（图3d）；4个月后复诊X线片可见21根中1/3折断端距离进一步增宽大于3 mm，折断端根周膜增宽明显，根尖周膜影像增宽（图3e）；21牙髓活力电测试无反应，冠段根管进行化学、机械预备后先用氢氧化钙充填控制根管内炎症，再使用MTA进行冠段根管充填；8个月后复诊X线片可见21 MTA牙冠端封闭影像，根中1/3折断端距离减小，根周膜连续，根尖周膜影像增宽（图3f）；18个月后复诊，X线片可见21 MTA牙冠端封闭影像，根中1/3折断端距离减小，根周膜连续，根尖区未见明显病变影像（图3g）。

Figure 1 Kaplan-Meier survival curves for pulp healing related to the root fracture location,stage of root development and degree of dislocation of the coronal fragment at the time of splinting图1 Kaplan-Meier生存曲线显示根折部位、牙根发育阶段、断端移位程度对弹性纤维夹板治疗水平根折牙髓存活率的影响

Figure 2 Images of case 1:clinical effect of 11 replantation,21 horizontal root fracture fixed with flexible fiber splint图2 病例1患者11再植、21水平根折弹性纤维夹板固定临床效果

Figure 3 Images of case 2:clinical effect of 21 horizontal root fracture fixed with flexible fiber splint图3 病例2患者21水平根折弹性纤维夹板临床固定效果

4讨论

恒牙根折的愈合方式除了取决于外伤的程度（根折处有无牙髓的破坏或牵拉）和牙髓的解剖形态（髓腔的大小和血供），它还取决于理想的复位和夹板固定类型等具体因素［1］。固定的方法在过去的40年间经过大量的临床实践和基础实验逐渐被发展、修正和简单化［1，3，7-8］，使得此种治疗方法的可靠性不断提高，取得了很好的治疗效果及预后。本文采用的弹性纤维夹板固定是在患牙和相邻牙齿酸蚀后通过弹性纤维和流体树脂将根折患牙与邻牙固定在一起，既要保证其固定的强度，又使其在水平向和垂直向存在轻度的动度，有利于牙髓和牙周的愈合。弹性纤维夹板适应证广泛［1，3，6］，水平根折或斜行根折合并或不合并冠方断端松动、移位的患牙，均可以采用弹性纤维夹板固定的方法进行保守治疗，不局限于特定的根折部位、牙根发育阶段、松动和移位程度等因素。但是，根折线位于牙槽嵴顶以上的患牙不宜采取保守治疗，应酌情拔除或去除移位松动冠端，进行根管治疗和后期修复。

以往的组织学和临床研究表明，根折存在四种愈合方式：钙化组织愈合、骨和结缔组织联合愈合、结缔组织愈合、肉芽组织愈合［1］。本研究中前两种愈合方式归列为硬组织愈合，这个分类主要是根据Andreasen等［5］的愈合分类，因为影像学检查很难区分钙化组织愈合和骨和结缔组织联合愈合。根折愈合方式对根折患牙长期存活有显著影响［5］。根折的愈合本质上是一个复杂的过程，非常依赖于牙髓和牙周的愈合情况，以及进入牙髓冠状部分的细菌，这些细菌随后会阻碍牙根折断区域的愈合过程。在最佳条件下（折断的冠端不移位），未分化的成牙本质细胞被聚集起来，形成硬组织桥并使折断线稳固；来自牙周韧带的内生组织形成牙骨质沉积在硬组织桥上，并从中间向两边逐渐消除根折［1］。理想状态下根折愈合方式为硬组织愈合，牙髓状态正常，折断的牙冠无明显移位。Andreasen等［4-5］不断研究根折患牙各种因素对预后的影响，其2004年的研究中硬组织愈合率为35%（包括钙化组织愈合30%，骨组织和结缔组织联合愈合5%），其2012年的回顾性研究中显示无论折断部位如何，形成硬组织愈合的患牙都得以保留。在本研究中硬组织愈合率为61.1%，高于以往研究。原因可能是采用弹性纤维夹板固定，而Andreasen等［4-5］的研究中使用了刚性、半刚性以及弹性夹板等多种固定方式。IADT指南中推荐使用弹性夹板固定，这种固定方式在垂直向和水平向都有轻度的松动，有利于血液循环，与其他类型夹板比较有利于保存活髓，形成硬组织愈合［4，9］，有利于患牙长期保存。

细菌的侵入会造成牙髓坏死，从而造成炎性肉芽组织堆积在两断端之间［1］。很多研究结果表明根颈1/3折断患牙预后较差［4，10］，可能是根颈1/3折断患牙易造成细菌感染。本研究中根颈1/3折断患牙硬组织愈合率40%，和根中、尖1/3组的硬组织愈合率无明显差异，但是对牙髓存活率的影响具有差异性。硬组织愈合率高于以往的研究，其原因可能是根颈1/3根折病例选择谨慎，在初次检查时排除了部分被认为是无法治疗患牙。但也证明即使根颈1/3根折患牙的总体预后效果较差，但通过合理的复位和弹性纤维夹板固定还是存在硬组织愈合的可能。

断端移位严重的患牙在临床中往往被拔除，但以往研究显示，断端移位程度在1 mm以上时，通过良好的复位和固定仍可获得硬组织愈合［1，4］。有研究认为根折与移位性损伤相似，决定长期预后的参数相同，仅与冠方断端的移位和松动程度有关。在折断端移位有限的情况下，牙髓愈合发生在髓腔侧，同时牙周膜愈合发生在牙骨质侧。牙周膜愈合在折断处上形成牙骨质，外侧牙周膜纤维延伸进入骨折线。在最理想的情况下，在受伤后牙髓未受损伤保存完整，在髓腔侧的折断面形成新的牙本质结构，从而限制了牙周膜纤维的入侵，有限的入侵保证了在折断处形成牙本质牙骨质复合体［1，3-4］。本研究中对折断端移位程度严重的患牙（大于1 mm）进行手法复位后，通过弹性纤维夹板固定硬组织愈合率达到54.5%，与轻度移位（≤1 mm）的患牙在愈合类型上差异没有统计学意义（P＞0.05）。以往研究［1，4-5，10］认为影响根折断端硬组织愈合和断端牙髓存活率的因素主要为根折类型、牙根的发育阶段、断端的移位程度，本研究中对这些影响因素进行了统计和分析，没有显示出明显的差异性。可能是因为本研究统一了治疗因素所有病例都选用弹性纤维夹板固定，而以往的研究选用的多种固定方式，这说明弹性纤维夹板固定对根折的预后起到关键作用。也有可能因为本研究中样本量少，观察时间较短，对根折的愈合长期观察不足。

本研究显示13颗根折患牙（24.1%）因出现牙齿冠端松动或在折断线相应处黏膜形成窦道等症状，进行牙髓治疗的为8颗（61.6%）。牙髓治疗主要为使用氢氧化钙诱导折断线处形成硬组织屏障，再使用热牙胶或者MTA充填冠部折断端的根管［5，11］。这两种材料的治疗都存在着一定的缺陷，例如牙体组织因失去牙髓的营养变得脆弱或根管壁薄弱，承受咬合力时容易出现折断［12-13］。所以，临床一直以来都致力于探索一种更为优越的治疗方案。有一些学者尝试着用牙髓再生来治疗发生牙髓坏死的根折病例，并取得了不错的临床效果。与传统的根尖诱导成形术相比较，再血管化具有使患牙牙根继续发育、根管壁增厚和根尖孔闭合的优势；目前主要有再血管化和牙组织工程引导的牙髓再生治疗。牙髓再生一是通过刺激根尖部出血，诱导对根尖部宿主细胞迁移和分化，二者共同作用实现牙髓的再血管化，使牙髓腔中再生长出活性组织实现牙根的继续发育，即再血管化治疗；再是通过工程学原理将干细胞辅以支架移植到根管，诱导分化新生牙髓，实现牙本质牙髓再生［14-16］。就理论而言，二者皆可实现牙髓再生，可成为将来治疗根折牙髓坏死优先考虑方案。

由于牙外伤造成恒牙根折的研究在我国开展时间较晚，且对于根折的治疗有多种选择方式，所以本文选择的病例数相对较少，病例选择和治疗的标准也需要逐步统一。随着时间推移随访率降低，需要进一步扩大病例数及更完善的随访观察来探讨弹性纤维固定对治疗外伤根折的意义。本研究通过对54例根折患牙应用弹性纤维夹板的治疗及随访结果提示，对于临床上一些折断端移位严重的根折患者，可以选择弹性纤维夹板复位固定方法来保存患牙。