犬咬伤颜面部致小儿外伤性脑梗死法医学鉴定1例

沈武坤，潘娟娟，陈君芳

（1.宁波诚和司法鉴定所，浙江 宁波 315000；2.浙江千麦司法鉴定中心嘉兴（新联）所，浙江 嘉兴 314000）

1 案 例

1.1 简要案情

杨某，女，2013年11月出生，2017年1月2日被犬咬伤左侧颜面部，经医院诊断为左基底节脑梗死，经多家医院治疗后病情稳定，遗留右侧肢体瘫痪等。本案诉至法院后，2017年9月某人民法院要求就杨某目前右侧肢体肌力下降与2017年1月2日犬咬伤之间的因果关系进行鉴定。

1.2 病史摘要

2017年1月2日，杨某因“犬咬伤致颜面部疼痛、流血0.5h”就诊。查体：左侧颜面部见1cm长犬咬伤创口，流血，局部肿胀压痛。初步诊断为“左颜面部犬咬伤”。

同年1月3日、1月5日2次门诊查体见“左脸淤肿，伤口有脓液，右侧肢体肌力下降”。1月5日头颅CT示“左颞叶小片低密度灶，脑梗死考虑”。诊断为“右侧肢体瘫痪，脑梗？”

同年1月11日、1月12日、2月13日，杨某因“右侧肢体肌力下降”多次在相关医院门诊就诊，右侧肢体肌力4～5级。诊断为“偏瘫，左基底节区脑梗死”。

同年2月17日—2月21日，杨某入院治疗，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，头颅MRI示：左侧内囊后支至左侧颞叶条状异常信号影。出院诊断为“基底节梗死（左侧）”。

同年8月2日门诊复查，口角略右歪，右侧肢体腱反射活跃，右下肢跛行，肌力4级，肌张力高。诊断为“左侧基底节梗死”。

1.3 法医学检验

1.3.1 书证材料

同年9月22日疾病证明记载：兹证明，杨某在被犬咬伤前（1月2日前）四肢活动正常，能正常行走，在被犬咬伤后，不能正常行走，右侧肢体活动不利。

1.3.2 体格检查

神志清，一般情况可，步行入室，行走跛行，查体合作；左面部（靠近下颌部）可见一条长0.6 cm的瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；胸腹部未见明显异常；右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力稍增高，右侧膝反射稍亢进，巴宾斯基征阴性，左侧肢体肌力正常。余无殊。

1.3.3 阅片所见

2017年1月5日头颅CT示：左侧颞叶小片低密度灶。

2017年1月17日头颅MRI示：左侧内囊后支至左侧颞叶条状异常信号影，呈纵向弛豫时间（T1）加权像（weighted imaging，WI）高低混杂信号，横向弛豫时间（T2）加权频率预饱和反转恢复（spectral presaturation with inversion recovery，SPIR）、T2液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）高信号影，弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）高低混杂信号影。

2月7日头颅MRI示：左侧内囊后支至左侧颞叶条状异常信号影，与1月17日头颅MRI相比，病灶略有缩小。提示左侧基底节区梗死。

2月20日头颅MRI示：左侧颞叶（颞极）至左侧内囊后支条片软化灶。

2月27日头颅计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）示：双侧颈内动脉，大脑前、中、后动脉，双侧椎动脉、基底动脉走行自然，管壁光整，管腔未见明显狭窄或异常扩张，颅内血管分支走形及形态未见异常；左侧颞叶至左侧内囊后支条片状低密度影，提示软化灶形成。

8月21日头颅MRI示：左侧颞叶（颞极）至左侧内囊后支条片软化灶。

1.4 鉴定意见

杨某右侧肢体肌力下降系其左侧内囊后支至左侧颞叶（颞极）外伤性脑梗死所致，与1月2日犬咬伤之间存在直接因果关系。

2 讨 论

2.1 外伤性脑梗死

外伤性脑梗死在日常鉴定实践中常见，多发生在交通事故、高坠等引起的头颈部外伤后，是指颅脑损伤后，由于各种原因直接或间接引起脑血管严重痉挛或者闭塞，导致相应区域脑组织发生缺血、梗死，并出现一系列脑功能障碍症状。可发生在伤后数小时至数天，多在1周内，大部分伤者于伤后24～48h出现迟发性神经系统体征，个别报道最长在16d。伤后逐渐出现完全或不完全瘫痪，个别伴有运动性或感觉性失语、短暂意识障碍[1]。

外伤性脑梗死的发病机制目前尚未明确。结合文献[1-2]，主要有以下几方面原因：（1）脑血管损伤或受压；（2）脑血管痉挛；（3）血液灌注异常；（4）颈部损伤；（5）其他。

2.2 小儿外伤性脑梗死

2.2.1 小儿外伤性脑梗死临床特点

由于小儿中枢神经系统特殊的生理解剖特点，小儿外伤性脑梗死多有闭合性头部外伤史，且受伤程度较轻。症状多在外伤后l～56h出现，多表现为基底节区腔隙性脑梗死，少有意识障碍，头颅CT可确诊[3]。张世强等[4]统计了2013年5月—2014年10月的颅脑损伤患者外伤性脑梗死的发病率，发现小儿外伤性脑梗死发病率明显高于成人。

2.2.2 小儿外伤性脑梗死发病机制

小儿外伤性脑梗死确切的发病机制尚不明确，多认为与以下因素关系密切：（1）儿童大脑尚未发育成熟，灰质与白质之间的连接不紧密，暴力作用于大脑，会在白质与灰质之间产生剪切力，引起穿支动脉痉挛或（和）血栓形成[5]。（2）小儿动脉壁弹性高而硬度不足，颅内小动脉在脑外伤时因脑肿胀或牵拉作用，容易发生狭窄或闭塞，引起脑梗死[6]。（3）婴幼儿头颅占体质量比例大，但颈部支撑不足，头部受到暴力后易引起颈部过度屈伸，造成颈动脉内膜损伤；另外，儿童颅骨弹性高，当作用于头部的外力消失后，在颅腔内产生瞬间负压，使靠近中心部的穿支小动脉受损。颈动脉或（和）颅内小动脉损伤均可造成内膜破裂，附壁血栓形成，引起外伤性脑梗死。（4）婴幼儿自主神经发育不健全、调节能力差，外伤后容易受外界刺激发生血管痉挛、变细及闭塞[6]。（5）基底节区的末端动脉呈网状分布，管径纤细，走形迂曲，需氧量大，当头部受外力作用时，容易造成这些小血管痉挛变细甚至闭塞，发生局灶性脑梗死[7]。

2.2.3 小儿外伤性脑梗死的判定依据

小儿外伤性脑梗死虽具有自身特点，但其判定依据与成人外伤性脑梗死的判定依据基本相同[8]：（1）有明确的头、颈部外伤史；（2）伤前无任何神经系统症状、体征，伤后出现偏瘫、失语等临床表现；（3）外伤与神经系统损伤临床表现的间隔期较为紧密，一般为24h以内出现神经系统症状、体征，48h内达到高峰，少数在伤后2周左右；（4）头部CT、MRI扫描或脑血管造影辅助诊断，影像学征象变化规律与病理过程相一致；（5）综合考虑个体状况及病史，排除其他原因引起的脑损伤。

2.3 鉴定分析

本案中，杨某1月2日被犬咬伤左侧面部，致左面部皮肤软组织裂伤，有明确的头部外伤史，未见头颅部其他明显损伤（如头皮挫裂伤、颅骨骨折等），后期CT及MRI检查也未发现明显脑挫裂伤，因此犬咬伤直接导致其颅脑损伤、右侧肢体偏瘫的依据不足。但由于杨某年纪较小（被咬伤时仅3岁余），犬咬前后一般处于高度恐惧、紧张状态（即应激状态），应激状态下机体儿茶酚胺大量分泌，加之自主神经系统调节功能差，可引起脑部血管痉挛、变细及闭塞，如果局部小血管持续性严重收缩，将导致该小血管营养区域神经细胞缺血缺氧，形成局灶性脑梗死。据在场见证人描述，犬咬住杨某左侧面部后猛烈撕扯，可造成其头部剧烈晃动，因剪切力作用，可直接引起颈动脉内膜受损，加之小儿脑血管纤细、弹性好，靠近中心部的穿支小动脉等易产生内膜破裂，激活凝血过程而形成小血栓，同时因灰白质之间连接不紧密、自主神经发育不全及基底节区特殊的网状血管分布等，脑组织移位牵拉均易造成血管狭窄、闭塞，从而导致脑梗死的发生。

杨某被犬咬伤后3 d查头颅CT即提示左侧颞叶小片脑梗死灶，1月17日、2月7日、2月20日颅脑MRI片，均证实其左侧内囊后支至左颞叶脑梗死，且梗死灶呈进行性变化（亚急性期-吸收期-软化灶形成），影像学征象也说明其左侧内囊后支至左颞叶脑梗死在时间上与1月2日犬咬伤存在相关性。同时影像学资料显示杨某系左侧内囊后支至左颞叶脑梗死，临床表现为右侧肢体肌力下降，符合大脑半球控制对侧躯体的生理解剖规律，脑梗死部位与其右侧肢体肌力下降相符合。

杨某1月2日被犬咬伤，1月3日门诊就诊时即存在右下肢肌力减退（脑梗死症状），1月5日及1月11日两次门诊检查均表现为右侧肢体肌力下降，其临床症状、体征在时间上也符合外伤性脑梗死发生、发展的规律。

根据杨某2月27日头颅CTA，双侧颈内动脉，大脑前、中、后动脉，双侧椎动脉，基底动脉，颅内血管分支未见异常，可以排除因自身颅内血管畸形所致的脑梗死。

根据现有的资料，未发现杨某存在高血压、病毒性心肌炎、心内膜炎、动脉炎等容易引起脑梗死的自身疾病，也缺乏相应证据证明其本次犬咬伤前即存在右侧肢体肌力下降等情形。

综上所述，笔者认为杨某目前右侧肢体肌力下降系其左侧内囊后支至左颞叶（颞极）外伤性脑梗死所致，而1月2日的犬咬伤事件是造成杨某外伤性脑梗死的直接原因，故杨某目前右侧肢体肌力下降与2017年1月2日犬咬伤之间存在直接因果关系。