超声引导下臂丛神经阻滞对冠心病患者心率变异性的影响

毛素行 田文华 钟晓芬

近年来随着医疗技术的不断发展,医疗服务水平得到了明显的提高。超声引导臂丛阻滞技术是近年来发展的一项新兴技术,但是目前学者们仅仅是将工作重点集中在不同的径路技术、药物的剂量、容量和药物的类别上［1,2］。随着研究的深入,臂丛阻滞后的并发症也引起了人们的关注,一系列并发症多集中在临床表现上,比如呼吸困难、血压降低和霍纳氏综合征等［3,4］。但是对于一些非显性存在的并发症,比如心率变异性等有很少的关注［5,6］。作者通过分析2018 年2 月～2019 年10 月本院收治的60 例冠心病患者的临床资料,拟探讨超声引导下臂丛神经阻滞对冠心病患者心率变异性的影响,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年2 月～2019 年10 月本院收治的60 例冠心病患者的临床资料进行分析,依据麻醉方式不同分为对照组和观察组,每组30 例。对照组中,男18 例,女12 例；年龄60～83 岁,平均年龄(66.4±6.4)岁。观察组中,男16 例,女14 例；年龄61～84 岁,平均年龄(67.1±6.0)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究在本院医学伦理委员会批准下,患者知情同意情况下进行。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 患者的美国麻醉医师协会(ASA)分级为 Ⅰ～Ⅲ级；年龄60～86 岁,臂丛阻滞次数＜2 次；体质量指数(BMI)＜30 kg/m2；心电图除了ST 段改变无其他特殊异常。

1.2.2 排除标准 先天性心脏病患者；既往有心律失常和臂丛神经损伤患者；甲状腺功能亢进症(甲亢)、高血压、糖尿病患者；手术前睡眠质量评分＞10 分患者；有窦性心律过速、过缓的患者；肥胖患者。

1.3 方法

1.3.1 仪器 心率变异性监护仪器：动态心电图(美国DMS),分析系统(美国Dynason 公司,PCscientific150 A Holter),神经刺激仪［贝朗医疗(上海)国际贸易有限公司,UL60601-1］,外周神经穿刺针(B/BRAUN BRAUN 医疗国际商业有限公司,Stimuplex®D 型),二维超声(美国索诺声公司),多功能监护仪(飞利浦公司,飞利浦监护仪MP40)。

1.3.2 方法 对照组采用单纯臂丛神经阻滞。观察组采用超声引导下臂丛神经阻滞,通过动态心电图监测,监测时间为30 min,患者保持合适的体位,以利于患者放置探头和进针为宜,对皮肤进行消毒,探头保持横向放置,对颈动脉进行辨认,沿着颈部向着外侧的方向滑动探头,对斜角肌和前斜角肌、中斜角肌的臂丛进行观察,如果超声观察肌间沟臂丛较为困难,把探头放在锁骨上方。采用25G 针头注射1～2 ml 的1%利多卡因,患者区域性感觉消失,再采用22G 神经刺激针进针,1 mA 作为初刺激的电流,针头逐步向着神经显像靠近,直到发生紧缩,逐步缓慢退针,降低电流大小,紧缩部位逐步恢复正常,将药物逐步注入,直到包绕神经的暗区可以显示,药物注射为多点注射,减少高阻力性注射。

1.4 观察指标 比较两组患者阻滞前后心率变异性指标及SpO2、心率、平均动脉压水平。心率变异性指标包括LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者阻滞前后心率变异性指标水平比较 阻滞前,两组患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；阻滞后,两组患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于本组阻滞前,且观察组患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者阻滞前后SpO2、心率、平均动脉压水平比较 两组患者阻滞前后SpO2、心率、平均动脉压水平组间组内比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者阻滞前后心率变异性指标水平比较(±s)

表1 两组患者阻滞前后心率变异性指标水平比较(±s)

注：与本组阻滞前比较,aP＜0.05；与对照组阻滞后比较,bP＜0.05

表2 两组患者阻滞前后SpO2、心率、平均动脉压水平比较(±s)

表2 两组患者阻滞前后SpO2、心率、平均动脉压水平比较(±s)

注：两组组间组内比较,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞对于心脏自主神经功能影响主要通过心率变异性定量分析来完成,也就是心率变异性。心率变异性是心血管活动相关信息的反映,可以对自主神经稳定性进行评价［7-9］。

超声联合神经刺激仪引导肌间沟臂丛神经阻滞的原理,是神经在超声神经肌肉模式下的显像,其和显像神经的分辨率有一定的相关性［10-12］。超声频率提高,其穿透的波长会相应的降低,通过高频探头可以清晰的显示臂丛神经。通过利用神经刺激仪和神经刺激针连接,当针头靠近神经黑团,通过电流的刺激,就可以将黑团确认为神经,并且确认其支配的是具体哪个肌肉的神经［13,14］。LF 反映的是交感神经和迷走神经的共同作用,HF 是对迷走神经紧张性的反映,LF/HF 则是两种神经动态平衡的反映。RMSSD 可以反映迷走神经对于心脏调节能力的稳定性,SDNN 可以反映AN 系统的总体功能状态,PNN50%是对迷走神经张力进行衡量的指标［15］。

本次研究结果显示,阻滞前,两组患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；阻滞后,两组患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于本组阻滞前,差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者阻滞后的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平分别为(300.8±33.7)、(255.3±46.3)、(0.8±0.2)、(32.9±3.7)ms、(45.3±5.6)ms、(4.5±2.7)%,均低于 对照组的(820.9±46.3)、(410.9±59.1)、(1.1±0.4)、(35.4±4.2)ms、(52.6±7.0)ms、(7.7±3.6)%,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者阻滞前后SpO2、心率、平均动脉压水平组间组内比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,超声引导下臂丛神经阻滞在冠心病患者应用中的心率变异性小,值得临床推广应用。