超声双重造影在胃癌TNM分期上的诊断价值及局限性探讨

杜润家，韩飞容，王卫丽，管 玲，陈晓亮

（甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050）

胃癌是我国常见的一种恶性肿瘤，源自胃黏膜上皮，发病率较高，中早期容易发生淋巴结的转移，晚期胃癌常常转移至肝脏，文献报道胃癌发生淋巴结转移及多发肝转移提示预后不良[1]。胃癌早期大多无症状，或者只有轻微不适，当有明显症状时，往往已经属于晚期，因此及时并早期有效诊断胃癌十分重要，对治疗和提高患者预后有重要的意义[2-3]。胃癌诊断中使用腹部超声主要是对胃病变处受浸润情况和淋巴转移及胃癌肝转移的情况进行观察，帮助诊断胃癌分期。胃癌手术治疗的选择和预后与病灶的浸润深度、淋巴结转移、脏器转移情况密切相关。临床中更加重视超声检查，能够更加清晰地显示病变处的状态[4]。传统经腹超声检查不适合早期病灶检查，而且会受到胃内气体的影响，影响分期诊断[5]。为探究超声双重造影在胃癌TNM分期上的诊断价值及局限性，特选取我院80例胃癌患者进行研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院80例胃癌患者进行回顾性分析，所有患者经胃镜活检，并经术后病理学证实为胃癌，术前未进行放疗、化疗等抗肿瘤治疗。所有患者术前分别采用单纯超声造影、超声双重造影进行检查。患者明确检查目的，签署知情同意书，排除资料无法收集完全患者和在检查中病灶过大致使周边无正常胃壁对照患者。80例患者中男性42例，女性38例，年龄25～70岁，平均年龄（51.6±10.2）岁。胃镜活检确诊胃癌部位是胃窦部的37例，胃大弯的7例，胃小弯的18例，胃底部的10例，胃大部分弥漫性浸润的8例。

1.2 方法

（1）使用超声诊断系统和声学定量分析软件、CPS成像技术，频率2～5 MHz，采用腹部探头，选择天下牌胃窗超声助显剂作为胃腔充盈超声造影剂，按照说明书调制溶液，声诺维超声造影剂经肘部浅静脉注入。

（2）患者在检查前需禁食8小时以上，饮用调制好的400～500 ml胃窗造影剂溶液5～10分钟后，取平卧位进行多切面扫查，动态观察从贲门至胃窦部，胃体、胃底、胃周等周围组织，清晰显示病变后，将病灶的位置确定，二维图像进行优化，局部放大病灶的区域，对病变部位的胃壁层次结构进行仔细观察，分析病变部位、大小和形态、浸润的范围、深度，根据上述信息对病灶进行T分期。

（3）之后开始CPS造影模式，图像调节到造影模式，患者需要平静呼吸，同时快速从肘部浅静脉注入声诺维超声造影剂2.4 ml，继续观察并测量病灶的大小、范围、侵犯胃壁的程度有无变化以及血流微循环灌注、病灶内部有无坏死液化等情况，进行在机分析，进一步修正T分期。

（4）结束前扫查腹腔内其他脏器情况，观察腹腔、肝、肾、盆腔超声造影，同时了解胃周淋巴结、邻近和远处器官转移情况，如有必要需二次造影检查。最后再进行图像分析，最终确定TNM分期超声诊断。

1.3 观察指标

观察比较单纯胃窗超声造影检查TNM分期和病理结果判断情况、超声双重造影检查TNM分期和病理结果判断情况。在2016年10月国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症联合委员会（AJCC）颁布的第8版胃癌TNM分期系统中，T代表肿瘤浸润胃壁的深度，T1、T2、T3、T4分别表示肿瘤浸润至黏膜或者黏膜下层、固有肌层、浆膜下结缔组织、穿透浆膜层未至邻近器官或穿透浆膜层至邻近器官；N表示淋巴结转移，无转移、转移数目1～2 个、3～6 个、7～15 个至 16 个及以上分别为 N0、N1、N2、N3；M 反映远处转移，无转移为M0，有转移为M1。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件对本次调查的所有数据进行统计分析，用百分数表示计数资料，采用χ2检验；用（±s）表示计量资料，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单纯胃窗超声造影检查对胃癌T分期与术后病理结果的比较

术后病理结果显示，80例胃癌患者中，T1有8例，T2有15例，T3有24例，T4有33例，单纯胃窗超声造影检查对胃癌T分期的超声诊断符合率为78.75%，其中T1的超声诊断符合率为50.00%，T2为 66.67%，T3为 83.33%，T4为 87.88%，见表 1。

表1 单纯胃窗超声造影检查对胃癌T分期与术后病理结果的比较[n（%）]

2.2 超声双重造影检查对胃癌T分期与术后病理结果的比较

使用超声双重造影检查诊断胃癌T分期的超声诊断符合率为85.00%，其中T1的超声诊断符合率为75.00%，T2为73.33%，T3为87.50%，T4为 90.91%，见表2。

表2 超声双重造影检查对胃癌T分期与术后病理结果的比较[n（%）]

2.3 超声双重造影、单纯胃窗超声造影检查对胃癌NM分期与术后病理结果比较

术后病理结果显示，80例胃癌患者中，N0有32例，N1有24例，N2有16例，N3有8例；M0有67例，M1有13例。单纯胃窗超声造影检查和超声双重造影检查在诊断淋巴转移（N分期）时，符合率不理想；在M分期检查中，符合率也比较低，见表3。

表3 单纯胃窗超声造影和超声双重造影检查对胃癌NM分期与术后病理结果的比较（人）

3 讨论

胃癌术前分期是对患者制定合理治疗策略的重要依据，明确分期有利于更精确的治疗，选择最佳的治疗方案，改进患者的预后。临床上对胃癌患者分期使用最广泛的标准是TNM分期，评估可切除性需要参考T分期，选择淋巴结清扫方式需要依据N分期，在患者的治疗决策和总体预后中，M分期发挥着重要的作用。临床上检查胃癌TNM分期的方式有CT、MRI、内镜等，但都存在一定的局限性，无法有效评估胃壁浸润层次、淋巴结转移、远处转移。CT检查和MRI检查虽然可以帮助评估淋巴结和周围脏器转移，但在判断浸润层次上存在不足，尤其是对早期患者[6-7]。胃电子内镜检查对胃恶性肿瘤细胞对胃壁浸润的范围、类型的判断虽然有较高的敏感性，但受到自身客观条件限制，无法对肿瘤细胞浸润胃壁组织的深度及层次做出分析，故在胃癌M分期判断中存在局限性。

双重超声造影检查的方法及优点如下：（1）依次使用口服造影剂和静脉造影剂，根据参数值判断肿瘤的侵犯程度和转移程度，可重复使用，安全、无创、方便。（2）单纯胃窗造影检查，人为创造一个“实质性”脏器，机体内胃壁和周围组织与胃腔内造影剂形成的均匀回声区进行对比，可以清晰观察胃壁“三强两弱”的5层结构[8]：没有侵犯时相应的层次会呈现均匀、连续和层次分明的状态；侵犯时相应层次会变细、不平坦，但没有中断；当突破时会出现中断、不连续。从胃壁层次结构的破坏情况，能够判断相应的T分期。（3）使用单纯胃窗造影检查时，受有些组织声阻抗差异不大、分辨力等的影响，在早期胃癌检查上有一定困难，胃大弯和胃底的病变容易出现过浅判断[9-10]。超声双重造影检查是在口服胃窗造影剂的基础上进行造影剂静脉注射，可显示正常胃壁呈3层结构：外层增强对应肌肉—浆膜层；中层相对低增强，对应黏膜下层；内层增强对应黏膜层。（4）在超声造影声像图中，往往动脉期瘤体先于周围组织出现“正性显影”，快速增强。在静脉期造影剂出现负性显影，瘤体比周围组织廓清更快。根据两个显影区的范围，可以进一步修正T分期，检查效果比口服胃窗造影剂检查准确率更高。（5）若胃癌转移的淋巴结比较小，小于1 cm时使用超声检查并不容易，尤其是在较深区域的小淋巴结，因此N分期检查符合率不理想。当癌肿合并炎症，会出现胃周淋巴结肿大，肿大的淋巴结不一定都是转移性的，因此和转移性的淋巴结很难进行鉴别。远处转移的检查中，受各方面因素的影响，M分期的检查符合率也比较低。

综上所述，超声双重造影对术前胃癌T分期有较高的诊断价值，诊断准确率较高，但对NM分期有一定局限性。