麻醉科规培医生超声引导下神经阻滞操作教学问卷调查

李永华，蒋 鑫，傅海龙，袁红斌，王嘉锋

（1.上海长征医院，上海 200003；2.上海长海医院，上海 200433）

神经阻滞技术广泛应用于临床麻醉，是麻醉医生必须掌握的基本技能。传统依靠体表解剖定位进行神经阻滞失败率高，容易导致神经损伤，还可能误入血管，出现局麻药中毒等严重并发症。超声被喻为麻醉医生的第三只眼，随着超声设备和精准麻醉理念的不断普及，超声引导下神经阻滞在国内日渐盛行，在许多大型“三甲”医院已普遍应用[1-2]。但是，参加规范化培训的麻醉科住院医师对超声引导下神经阻滞操作技术的掌握情况尚不清楚，国内也无文献报道。为此，在2018年12月对两家“三甲”医院麻醉科住院规培医生进行了一项问卷调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参与本次问卷调查的规培医生来自海军军医大学附属长海医院和长征医院麻醉科，两家均为国家住院医生规范化培训基地。规培生平均年龄（26.3±2.3）岁。其中男性规培医生45人，女性规培医生50人；本科学历68人，硕士学历27人；一年级规培生43人，二年级规培生25人，三年级规培生27人。

1.2 调查方法

利用多媒体微信平台设计问卷调查表，设置性别、年龄、学历、规培年限、超声引导下神经阻滞操作例数、掌握程度的自我评价、影响阻滞能力提高的因素等单项或多项选择题，为尊重个人隐私，采用无记名填表。

2 调查结果

2.1 超声引导下神经阻滞操作例数和自我评价

把颈部、上下肢和躯干临床常用的10个穿刺部位单列，将所有参与调查的规培医生截止问卷调查日所做的超声引导下神经阻滞的例数分为“0 例”“1～9 例”“10～50 例”和“＞50 例”4个等级，并将被调查者对超声引导下神经阻滞操作技能掌握程度的自我评价分为“未涉及”“了解”“熟悉”“精通”和“非常精通”5个等级。调查结果见表1～2。

表1 麻醉科规培医生超声引导下神经阻滞例数（人）

表2 麻醉科规培医生超声引导下神经阻滞技能掌握程度自我评价（人）

2.2 影响超声引导下神经阻滞能力提高的因素

影响超声引导下神经阻滞能力提高的因素有很多，在前期座谈调研的基础上，预先筛选了常见的七大因素，接受问卷调查的规培医生根据自己实际情况对此部分内容进行多项选择，见表3。

3 讨论

神经阻滞仅对目标神经干、丛所支配的区域产生麻醉效果，对患者全身生理功能影响小，并能提供良好的术后镇痛，恢复快，住院时间短，是麻醉科住院医师必须掌握的基本技能之一[3-4]。

表3 影响规培医生超声引导下神经阻滞操作能力提高的因素

3.1 超声引导下神经阻滞优势明显，国内普及现状不明

神经阻滞既往主要依靠解剖和异感定位穿刺，失败率高，在解剖变异、肥胖和体位摆放受限患者中尤其如此，即使是高年资的麻醉医师也不能保证穿刺的成功率和麻醉的效果，对于刚毕业不久的麻醉科住院规培医师而言，更是难上加难，影响了神经阻滞的临床应用。超声引导下神经阻滞技术是麻醉学领域里程碑式的进展，借助于超声，操作者可以实时直观地观察到穿刺针的运行轨迹和针尖的位置，清晰地看到局麻药的扩散情况，从而减少神经损伤，确保麻醉效果，实现精准阻滞，保障了麻醉安全。

住院医师规范化培训在美国已有近百年的历史，而在中国却开展不久[5]。2010年上海市开始实施麻醉科住院医师规范化培训制度，第二军医大学附属长海医院麻醉科和长征医院麻醉科成为首批规培基地。根据麻醉学科规培大纲的要求，住院医师每年必须完成一定数量的神经阻滞操作，鉴于前文所述盲法阻滞的缺陷，提倡规培医师选择超声引导下神经阻滞。然而，超声技术需要专门的训练和培训，该部分内容尚未列入本硕教材，国家层面上也缺乏超声规范化培训课程，麻醉规培医生在临床实践中对其掌握程度如何不得而知。

3.2 大部分麻醉规培医生实际操作例数偏少，熟悉程度欠佳

每个规培医师至少需要完成10例超声成像训练，才能辨清需要阻滞的神经周围的解剖结构[6]。对于初学者，需要连续实施多次操作，才能提高手眼协调能力。但是，从表1可以看出：95份有效问卷中，有26人从未进行过超声引导下神经阻滞，33人操作例数为1～9，仅有12人的操作例数超过50例。即使单独列出第三年麻醉规培医生的数据，仍有6人（占6.3%）的操作例数为0例，同样也仅有6人（占6.3%）操作例数超过50例。从表2所列的10个临床常用的神经阻滞部位来看：腹横肌平面阻滞是麻醉规培医师掌握程度最好的，有49人（占51.6%）达到了“熟悉”（含）以上；紧随其后的是腹直肌鞘阻滞，有17人（占17.9%）达到了“熟悉”（含）以上。与其他部位相比，腹部神经阻滞的普及率明显偏高，可能与普外科手术量比较大、阻滞操作不需要摆特殊体位和穿刺并发症少有关。腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞既可以从腹壁皮肤开始计数定位，又可借助于蠕动的肠管从腹腔内反向确认阻滞平面，误入腹腔的概率很小，穿刺针沿途损伤神经血管的可能性小，因此，特别适合初学者超声神经阻滞入门[7]。尽管超声引导下颈丛、臂丛神经阻滞在过去的10年间得到了长足发展，发表了非常多的临床文献，但是在本次问卷调查中，规培医生对其掌握程度却并不乐观，分别只有3人（占3.2%）和11人（占11.6%）认为掌握了该技术。在超声引导下的胸椎旁阻滞（4.2%）、股神经阻滞（5.3%）、股外侧皮神经阻滞（1.1%）、闭孔神经阻滞（1.1%）、坐骨神经阻滞（2.1%）、隐神经阻滞（1.1%）中，同样只有很少比例的人达到了“熟悉”（含）以上程度。

3.3 影响超声引导下神经阻滞能力提高的三大因素

超声引导下神经阻滞极大地促进了麻醉安全，但是本次问卷调查结果表明，大多数麻醉规培医生即使到了住院规培的第三年仍然没有很好地掌握该技术，在个人操作例数上远未达标。就影响超声引导下神经阻滞能力提高的因素进行了梳理，发现“规培期间缺少规范化系统性超声培训课程”（68人，占71.6%）、“本科研究生学习阶段没有接触过超声麻醉操作方面的知识”（59人，占62.1%）、“科室超声设备数量不足，个人操作机会不多”（34人，占35.8%）是最重要的三大因素。

3.4 提高麻醉规培医师超声引导下神经阻滞能力的展望

操作技能是麻醉医师顺利实施临床麻醉的先决条件，良好的麻醉操作技能可以迅速建立生命通道，减少患者痛苦，避免不必要的麻醉操作并发症[8-9]。可视化技术则是近年来麻醉学的重大进步之一，与动静脉穿刺技术[10-11]和超声麻醉诊断技术[4]一样，超声引导的神经阻滞技术[12-13]也得到了蓬勃发展，将来必将成为每个麻醉医生必须掌握的基本技能。本次问卷调查将有助于麻醉教育者认识到当前限制超声引导下神经阻滞操作技能提高的影响因素并制定应对之策，提高麻醉科住院医师规范化培训质量。